第１号様式（第８条関係） 秘 平成２7年度 武蔵野市就学援助費受給資格認定申請書 （同意書 兼 委任状） ★ 请一定填写背面的申请理由。★ ＊请填写在粗的黑线框内。 ＊ 有 在 同 一 住 民 票 但 生 活 没 有 在 一 起 的 状 况 , 或 是 有 在 一 起 生 活 却 住 民 票 没 有 在 一 起 的 状 况 , 必 须 提 出 生 活 状 况 申 请 书 。 需 要 的 人 请 在 申 请 的 时 候 告 知 。 申 請 番 号 我申请武藏野市的助学金的支付。 我同意，必要时可由武藏野市教育委员会确认本家庭的市民税缴纳状况,少年扶养补助的支付状况 国民年金保险减免状况。 另外,有关下列①②,委任汇到学校校长指定的帐户。 ①有未缴学校费用情形时的助学金 ②合格批准后的中小学校的午餐费 有关助学金的索取,领取,退还均委托子女就读的学校校长代为办理。 平成 年 月 日 武蔵野市教育委員会 殿 フリガナ 申請者氏名 印 （保護者） 在学校（申請校） 武蔵野市 住所 小・中学校 汇 □ 新規 昨 款 年 変更 银 と 同 行 じ 銀 行 預金 普通・当座 信用金庫 種別 農 協 口座番号 □ 在 申 请児 的童 学・ 校生 有徒 学名 籍 的 家 庭 状 況 （ 一 起 生 活 的 家 其 族 他 ） 的 ＊ 家 族 フリガナ 口座名義 支店 （支店コード ） フリガナ 氏 名 保 護 者 電話 （自宅 ） （勤務先・携帯等 ） 4月1日现在 的满年龄 关系 性別 生辰年月日 男 上記申請者 本人 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 学年・組或職業 M.T.S.H 歳 . . 年 月 日 M.T.S.H . . 歳 年 組 歳 年 組 歳 年 組 年 月 日 M.T.S.H . . 年 月 日 M.T.S.H . . 年 月 日 M.T.S.H 歳 . . 年 月 日 M.T.S.H 歳 . . 年 月 日 M.T.S.H 歳 . . 年 月 日 M.T.S.H 歳 . . 年 月 日 ○ 通学費受給資格認定申請書兼証明書（小学校片道4㎞中学校片道6㎞以上、特別支援学級在籍通級除く） ・・・ 有 収受印 申請 教育支援課記入欄 理由 受付 入力 確認① 確認② 判定基準日 認定 ・ 否認定
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