要介護認定等 資料提供 係 申請書 平成 年 月 日 広域連合長 様 私 下記 介護保険 被保険者 係 要介護認定等 関 資料 提供 申請 資料 提供 受 際 裏面 遵守事項 守 私 責任 資料 適正 管理 約 氏 名 印 申 請 事業者 名 称 印 者 被 保 険 者 住 所 氏 名 提 供 資 料 提 供 方 法 被保険者番号 明治 大正 年 昭和 月 男 日 女 電話 所 該当 印 記入 基本調査 概況調査 一次判定結果 主治医意見書 該当 特記事項 印 記入 閲覧 写 交付 写 郵送 使用目的 本人同意欄 私 同意 注 電話 生年月日 住 本人 親族 地域包括支援 居宅介護支援事業者 介護保険施設等 介護支援専門員 地域密着型 事業者 特定施設入所者生活介護事業者 他 広域連合 保有 私 上記資料 上記申請者 提供 氏名 本人 申請 場合 本人同意欄 署名 不要 写 交付 希望 場合 写 作成費用 請求者 負担 介護 予防 計画 又 指定介護老人福祉施設 特別養護老人 入所 申込 使用 場合 無料 写 送付 希望 場合 郵送料 必要 個 人 情 報 保護 図 申請者 本人 証 書類 提示 必要 裏面 遵守事項 私 提供 受 人情報 資料 又 係 被保険者 以下 本人 被保険者 居宅 介護予防 親族 提供 文書 若 私 従業者又 指定介護老人福祉 使用 同意 得 親族情報 親族 者 知 私 作成又 入所申込以外 本人情報 本人 本人 計画 地域密着型 介護予防 計画 施設 特別養護老人 私 情報 以下 親族情報 計画 施設 計画 以下 介護 予防 情報 以下 本 本人以外 文書 同意 得 者 知 若 当該親族以外 提供 従業者 者 上記 及 記 行為 行 必要 措置 講 私 本人 画 作成 又 私 同意 得 提示 入所申込以外 提供 受 努 資料 目的 複写 資料 提供 受 受 厳重 介護 予防 計 複製 管理 紛失 破損 資料 紛失 破損 適切 場合 直 保管 本人 連絡 指示 従 善処 私 本人 居宅介護 居宅介護予防支援又 防 地域密着型 係 契約関係 私 終了 注意 場合 他提示 受 当該資料 複製 責任 持 資料 所持 複製 含 提供 必要 本人 返付 廃棄 本人 又 求 介護予 介護予防 特定施設入所者生活介護 速 又 施設 広域連合 提供資料 提示又 提出若 返還 応 上記 遵守事項 違反 場合 今後 資料提供 受 場合
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