受付年月日 平成 27 年 平成 27 年度 武蔵野市 月 日 受付番号 定員超過などの理由で希望する事業の団員に選ばれなかった場合、他の事業が定員に満た なければそちらへ参加できる場合があります。第二希望を設定する場合は、第二希望の事業 に「○」を空欄に記入してください。 青少年海外派遣事業参加申込書 参加希望事業 (番号にマル) １．武蔵野市ジュニア交流団 ２．大 韓 民 国 忠 州 市 へ の 青 少 年 交 流 団 現 （上半身） 性別 名 生 年 月 日 住 所 ※ 参加申込書の提出は、申込者一人につき１部までです。 ※ 申込者一人が今年度参加することができる青少年海外派遣事業は一事業のみです。 ※ 第二希望を設定する場合でも、申込書の提出は１部でけっこうです。 写真貼付 ふ り が な 氏 第二希望の申し込みについて 平成 （ 〒 年 月 年） （満 日 歳） 武蔵野市ジュニア交流団 大韓民国忠州市への青少年交流団 国籍 TEL: ( － タテ 4.5cm × ヨコ 3.5cm 男・女 )( )( ) ＜本人記入欄＞ 誓 約 書 学 校 名 学校所在地 〒 者 先 平成 27 年度 武蔵野市青少年海外派遣事業に参加する際には、事前研修、事後 報告会、報告書作成を含む全てのプログラムに参加することを誓約します。 平成 27 年 ）語 ）語 年 年 ヵ月 （単語程度・日常会話） 外 国 在 ヵ月 （単語程度・日常会話） 住 経 験 氏名 護 絡 組 － 外 国 語 の （ 学 習 状 況 （ 保 連 年 学年・組 〒 武蔵野市長 年 カ月 邑上 TEL: ( 日 本人署名 本 人との 関 係 － 月 守正 殿 ＜保護者記入欄＞ 承 諾 書 )( )( ) 上記の者が、平成 27 年度 武蔵野市青少年海外派遣事業に参加申込をすること を承諾します。 なお、武蔵野市青少年海外派遣事業の団員として選ばれた場合は、事前研修、 事後報告会、報告書作成を含む全てのプログラムに参加させることも承諾します。 連絡可能な E-mail アドレス ・申込者本人 ・ご家族（ ） 〔あなたの現在の健康状態、アレルギー（食物含む）の有無、及び過去にかかった病気、持病を記入してください〕 ※必須項目ではありません 平成 27 年 武蔵野市長 邑上 月 日 守正 殿 保護者署名 〔趣味・特技〕 〔得意なスポーツ〕 〔現在所属している部活動など〕 〔承諾理由（参加させたい理由などをご記入ください） 〕 〔学校外での地域活動など、自己ＰＲとなるものを記入してください〕 ◎ 参 〔派遣事業で取り組んでみたい研究テーマ〕 考（アンケート） 訪問先では、交流を一層深めるため団員が出し物を披露します。個人で披露したいもの、みんなで 力を合わせて取り組んでみたいものをそれぞれ記入してください。 【個人でやってみたいもの】 【団員みんなでやってみたいもの】
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