申請書記載例 印鑑は銀行印でなくてもよいで すが、スタンプ式の印ではなく、 朱肉を使う印を使用してくださ い。外国籍の方で印鑑をお持ち でない場合は「サイン」をして ください。 「東京都特定不妊治療費助成承 認決定通知書」の「受給者番号」 を記入してください。 欄外に、訂正印を押してい ただければ、軽微な訂正事 項は書類をお返しするこ となく訂正できます。 振込先の口座名義人が申請者以外の場合は、 裏面の委任状をご記入ください。 ～申請額の計算～ 「受診等証明書」記載の「領収金額」と、「今回の治療方法」を確認し、 都 治療ステージ（＊） 現行 杉並区 26 年度 現行 26 年度 A 15 万円 20 万円 5 万円 5 万円 B 15 万円 25 万円 5 万円 5 万円 C.F 15 万円 7.5 万円 5 万円 2.5 万円 D.E 15 万円 15 万円 5 万円 5 万円 東京都の助成額から、差し引いたのち、区の助成額を引いた額。
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