様式第７号の４ 秋田市不妊に悩む方への特定治療支援事業 協力医療機関受診等証明書（男性治療） 下記の者が行っている特定不妊治療の実施に協力し、これに係る医療費を下記のとおり徴収し たことを証明します。 年 月 日 協力医療機関の所在地 協力医療機関の名 称 主治医氏名 印 協力医療機関記入欄（主治医が記入） （ ふ り が な ） （ ふ り が な ） （ 夫 ふ り が な ） 妻 受 診 者 氏 名 受診者生年月日 （年 齢） 年 月 （ 日 歳 ） 年 月 （ 日 歳 ） 指示医療機関の名称 指示医療機関の名称 および指示医氏名 指示医氏名 ①精巣内精子生検採取法（ TESE)又は精子を精巣から採取するための手術 今回の治療内容 ②精巣上体内精子吸引法（ MESA)又は精子を精巣上体から採取するための 手術 ③その他（ 今回の治療期間 領収年月日 ） 年 年 月 月 日 ～ 年 日 ～ 領収金額 年 月 月 日 日 円 注１) 対象となる治療は、指定医療機関の指示により特定不妊治療に至る過程の一環として行った、精 巣等から精子を採取する手術です。 注２） 保険外診療に要した費用を記入してください。 （本事業は、保険診療と保険外診療を組合わせて行う混合診療を認めるものではありません。） 注３） 入院費、食事代、文書料など直接治療に関連しない費用や凍結保存料は、助成の対象となりま せん。 -1 -
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