住　宅　用　地　認　定　申　告　書
平成
年
月
日
岐阜県大垣市長
様
所有者
住　所
氏　名
（名　称）
印
電話番号
課税課処理欄※宛名キーコード　（　）
下記の土地について、大垣市税条例第５５条の３の規定により申告します。
新たに認定または、用途の変更により認定区分を受けようとする土地
所
在
地
地
積
（ ㎡ ）
備
考
大垣市
大垣市
大垣市
大垣市
大垣市
上記宅地の上に存する家屋
所
在
地
所
有
者
家
屋
番
号
大垣市
種
類
居住の用に供した日
構
造
用
平成
途
年
延 床 面 積 （ ㎡ ）
月
住居の戸数
受付
処理欄
課
決
裁
日
居 住 用 床 面 積 ( ㎡ )
長
主
幹
土 地 担 当
家 屋 担 当

居住の用に供した日 改正前 平成 11 年 1 月 1 日～平成 18 年 12 月 31

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平成 年 月 日 大野城市教育委員会 教育長 吉 富 修 様 住所 氏名 印

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平成 年 月 日 大野城市教育委員会 教育長 吉 富 修 様 住所 氏名 印

記入例 - 甘楽町

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