奨励奨学金ポートフォリオ書式 2015 平成27年度 ① この書類は、A4サイズで使用すること。コピーなどで複製して使用してもよい。各欄に書き込む際には、手 書きでも、ワープロなどでもかまわない。 ② ポートフォリを作成する際には、募集要項を熟読すること。 武蔵野美術大学造形学部通信教育課程 ［奨励奨学金ポートフォリオ書式（表紙）］ 入学年月 年 ４月・１０月 ○で囲むこと 在学年次 年次 学科 学科 又は進学希望学科 コース コース 又は進学希望コース 学籍番号 ふりがな 氏名 様式第 1 号 武蔵野美術大学造形学部通信教育課程奨励奨学金 奨励生採用願 ふりがな 氏名 印 生年月日 年 月 学籍番号 日生 (満 歳) 男・女 総合課程 進学予定 専門課程 ( 学科 コース 年 進学) 学科 住所 〒 電話番号 － － － 職業 学歴 (高等学校卒業又はそれに相当するものより以降を記すこと) 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 職歴 (主要なものを記すこと) 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 賞罰 (造形に係る受賞歴を含む) 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 コース 抱負（奨励生を申し込むに当たっての意欲及び能力を400字程度で記すこと） 上記の通り記載事項に相違ありません。武蔵野美術大学造形学部通信教育課程奨励奨学金規則に より奨励生として採用していただきたくお願いいたします。 年 武蔵野美術大学 学長 殿 本人 氏名 印 保証人 氏名 印 本人との続柄 ( ) 本人生年月日( 本人現住所(〒 年 月 日生) － ) 電話 ( － － ) 月 日 ［奨励奨学金ポートフォリオ書式（作品説明１）］ 1 氏名 作品の説明 タイトル 制作年月 形態など 説 明 ［奨励奨学金ポートフォリオ書式（作品説明２）］ 2 氏名 作品の説明 タイトル 制作年月 形態など 説 明 ［奨励奨学金ポートフォリオ書式（作品説明３）］ 3 氏名 作品の説明 タイトル 制作年月 形態など 説 明
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