試供品ご依頼書弊社製品の試供品をご希望の方は、下記の必要事項をご記入の上、販売代理店様へお渡しください。なお、試供品提供ができない製品もございます。詳しくはお問合せください。（１）ご希望の製品のコードおよび製品名をご記載ください。（最大３点まで）製品コード製品名一度にご依頼いただける試供品数は３点以内とさせていただいております。ご了承ください。（２）お客様の情報をご記入ください。お名前（必須）ご所属（必須） E-mail（必須）ご記入いただきました個人情報は、ご依頼の照合・発送以外に、ご検討結果の簡単なアンケートのお願いや弊社からお客様への製品等のご案内に使用させていただく場合がございます。なお、第三者にこれらの情報が個人が特定できる形で公表されることは一切ございません。販売店様ご記入欄お客様より本依頼書を受け取られた際には、お手数ですが、下記項目をご記入の上、弊社までFAX送信ください。貴社名営業所名ご担当者様名 FAX：088-683-7212 株式会社アプロサイエンス 088-683-7211 [email protected] http://aproscience.com/ 【本社】〒771-0360 徳島県鳴門市瀬戸町明神字板屋島124-4 TEL：088-683-7211 FAX：088-683-7212 【東京本部】〒101-0051 東京都千代田区神田神保町2-34-7 TEL：03-6272-9301 FAX：03-6272-9302 注意事項 ※希望販売価格は参考であり、販売店からの販売価格ではありません。記載の希望販売価格は2014年8月1日現在の希望販売価格です。予告なしに改定される場合がありますので、ご注文の際にご確認ください。 ※掲載の商品は、全て「研究用試薬」です。人や動物の医療用・臨床診断用・食品用には使用しないよう、十分ご注意ください。