金沢大学自動車部主催ジムカーナ練習会　参加申込書
フリガナ
性別
血液型
氏名
ジムカーナ経験
男・女
生年月日 Ｓ・Ｈ　年　月　日
無・有（　回）
おところ
ＴＥＬ
緊急連絡先
車名
排気量
型式
過給機
ＣＣ
有　・　無
誓約書
私は本練習会参加に当り、関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身が受けた損
害について、決して主催者及び主催関係者、会場所有者等に対して、非難したり責任を追求した
り、また損害賠償を要求したりしない事を誓約いたします。尚、この事は事故が主催者又は主催
関係者、会場所有者の手違い等に起因した場合であっても変わりません。また、私が起こした事
故による会場施設や主催関係者等への損害については、私が責任を持って弁済いたします。
平成　年　月　日
参加者署名
印
親権者署名
印
（２０歳未満の方は親権者の同意が必要です。）

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