2015 申込日 2 月 日 参加申込書 1 ン e （合同開催：大沼プランニング） 2 月2 日（ 日） ラン （※）の記入は必ずお願いします 性別 ふりがな 氏 名（※） ・ ・平 月日（※） 月 日（ ） 〒 － 住 所（※） TEL（※） 携帯（※） FAX e-Mail 勤務先 勤務先 TEL 緊急連絡先（※） お名前 （続柄 ） 名（※） 参加 式 その他 有（ 回）・ 無 （※） TEL 型式（※） エンジン型式 参加 A・B・O・AB （Rh ＋・－） 血液型（※） 有の方 SUGO・Hi-land・その他（ ） 誓約書 者 は し の い い 他の参加者 い し します し ンフレ ー の の 者・ ー ・イ 者・ ン い ・ 者・ の 記 います 者 し り の い す は す 権 者 の し の い 日は 参加 他の参加者 います します 者 ー （ の その他） の い します ・ の 者・参加 い EB 親権者署名（※） ２時間 参加費用（※） の 印 ） タイム計測無 □23,000円 タイム計測有 □25,000円 2時間 タイム計測無 □23,000円 ホンダ以外 タイム計測有 □25,000円 ホンダ 受付日 備考 送り先：〒020-0502 岩手県岩手郡雫石町板橋78-4 レフィルスピード TEL：019-691-1661 FAX：019-691-1662 参加 先： （ ） 167771 ・ イ は ー の 月 印 参加者署名（※） 成 の受 い します 平成 27 （参加者 し レフィル 参加 受 日 日
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