＜平成２６年度＞ 脳検査申込書（東振協契約） （出版健保・東振協契約） 整理番号 申込日 平成 年 月 日 別冊健康診断のご案内Ｐ２７から選択 保 険 証 記号・番号 － 事業所名 フリガナ 連絡先☎ 受診者名 生年月日 昭和 年 男 ・ 歳） 女 月 日 （ 担当者名 病 院 名 第１希望 平成 年 月 日（ ） 第２希望 平成 年 月 日（ ） 希望日程 （注）１．５５歳以上の被保険者が対象です。 ２．病院の予約状況で希望に添えない場合がありますが、申込書はお早めに事業所の健康管理責任者を経由 してご提出ください。 ３．一部負担金１０，５００円（セット料金）は健診当日お支払いください。 ４．申込書が不足した場合は、コピーしてご使用ください。 出版健康保険組合 （本部） 〒１０１-８３０４ 東京都千代田区神田駿河台1-7 ＴＥＬ ０３（３２９２）５０９１ ＦＡＸ ０３（３２９２）４１２０ （支部） 〒５４０-００１２ 大阪府大阪市中央区谷町1-7-4 MF天満橋ビル9階 ＴＥＬ ０６（６９４４）４３００ ＦＡＸ ０６（６９４４）４３０９
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