受付印 平成２７年度施設型給付費支給認定申請書兼幼稚園・保育園・認定こども園入園申込書 真庭市長 様 平成２６年○○月○○日 次のとおり、施設型給付費に係る支給認定を申請し、併せて入園を申し込みます。 ①利用を希望する児童について （ふりがな） 生年月日 氏 名 性別 ( まにわ たろう ) 申請児童 平成 ２５ 年 ４ 月 ２ 日 真庭 太郎 保護者 男・女 ※既に認定済みの場合 子 電話番号 (住所） 真庭市久世１－２ 認定者番号 保護者 との続柄 （自宅） ０８６７－４２－○○○○ 父： （氏名） 真庭 一郎 ㊞ 父携帯 ０９０－１２３４－△△△△ 母： （氏名） 真庭 花子 ㊞ 母携帯 ０９０－９８７６－△△△△ 申請児童と別居の 父 ・ 母 （住所） 保育の希望の 1 ： 幼稚園等の利用を希望する。 【預かり保育の希望 → 有 ・ 無 】 有無（該当に○） 2 ： 保護者の就労等により、保育園等の利用を希望する。 *１幼稚園等とは、幼稚園、認定こども園幼稚園部です。認定こども園幼稚園部は預かり保育を実施していません。 *２保育園等とは、保育園、認定こども園保育園部です。 ②保育の利用を必要とする事由 ※保育の希望の有無で「１」のうち「預かり保育の希望（有）」または「２」を選んだ場合は記入してください。 続柄 保育の利用を 父 必要とする事由 母 (該当に○） 必要とする事由 1. 就労 3. 疾病･障害 4. 介護等 5. 災害復旧 6. 求職活動 7. 就学 8. 虐待・ＤＶのおそれ 9. 育児休業中で保育利用中の子ども 10. その他（ ） 1. 就労 2. 妊娠･出産 3. 疾病･障害 4. 介護等 5. 災害復旧 6. 求職活動 7. 就学 8. 虐待・ＤＶのおそれ 9. 育児休業中で保育利用中の子ども 10.その他（ ） ③利用を希望する期間、希望する施設（園）名 利用希望期間 平成２７年 ４月 １日から 利用希望時間 利用曜日 月・火・水・木・金・土 (*3) 利用希望 施設（園）名 □ 小学校就学前まで ☑ 平成２８年 ３月３１日まで 第１希望 ○○保育園 利用時間 8時00分 から 17時30分 まで 施設（園）名・希望理由 （希望理由） 自宅から近いため 第２希望 ××こども園 （希望理由） 自宅から近いため 第３希望 △△保育園 （希望理由） 勤務先から近いため 第４希望 ＊＊保育園 （希望理由） 実家から近いため (*3)幼稚園で預かり保育の希望が無い場合、認定こども園幼稚園部を希望する場合は記入不要です。 ④申請児童の情報 アレルギー情報 無・有（ 食物・ その他 ）原因となるもの: その他児童の健康状況 アトピー ・ ぜんそく ・ その他（ ） ※該当する場合に記入 主な症状（ ） 無・有（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳） 障害者手帳の情報 連絡事項 （園に連絡しておきたいことがありましたらお書きください。） １．自宅にて保護者が保育している、または親族等に預けている。 現在の保育状況 ２．保育園、幼稚園、認定こども園等に通園している（施設名 ） （該当に○） ３．保護者の職場に連れて行く、または職場内の託児施設（施設名 ） ４．その他（ ） ⑤世帯の状況 ひとり親世帯等の適用の有無 生活保護の適用の有無 世 帯 員 (申請児童は 記載不要） 無 ・ 有（平成 年 月 日保護開始） 児童と 勤務先名又は の続柄 学校名等 男・女 父 ○○会社 63-△△△△ T・S・H ６0年 4月 3日 男・女 母 求職中 自宅 ４２-△△△△ 真庭 奈美恵 T・S・H 19年 10月 15日 男・女 姉 △△小学校 真庭 志郎 T・S・H ２２年 ６月 ２９日 男・女 兄 ○○保育園 真庭 一男 T・S・H ２８年 ６月 ７日 男・女 祖父 農業 自宅 ４２-△△△△ 真庭 百合子 T・S・H ２８年 7月 9日 男・女 祖母 病気療養中 自宅 ４２-△△△△ 真庭 梅子 T・S・H 6年 8月 11日 男・女 曾祖母 無職 自宅 ４２-△△△△ T・S・H 年 月 日 男・女 氏名 生年月日 性別 真庭 一郎 T・S・H ６０年 ３月 １日 真庭 花子 区 分 児 童 の 無 ・ 有（□ひとり親世帯等 □在宅障害児(者)のいる世帯） 勤務先等の連絡先 ⑥祖父母の情報 (*４) ※年齢はH27.4.1現在 父 方 母 方 同居・別居の別 氏名 年齢 住所 職業 祖父 同居 ・ 別居 真庭 一男 61 真庭市久世１－２ 農業 祖母 同居 ・ 別居 真庭 百合子 61 同上 無職 祖父 同居 ・ 別居 岡山 弘之 63 真庭市岡山１１１ 会社員 祖母 同居 ・ 別居 岡山 和子 60 同上 無職 (*４)幼稚園で預かり保育の希望が無い場合、認定こども園幼稚園部を希望する場合は記入不要です。 ⑦税情報等の提供にあたっての署名欄 市町村が施設型給付費の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。また、その 情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。 保護者氏名 ㊞ 真庭 一郎 （以下は記入不要） ※市町村記載欄 受付年月日 平成 年 月 日 認定の可否 認定者番号 認定 入力 担当者 担当者 認定区分等 可・否 （否とする理由） □１号 □２号 □３号 平成 年 月 日認定 （□標 □短） 支給（入所）の可否 支給(利用)期間 可・否 （否とする理由） 自 平成 年 月 日 □施設型 □特例施設型 至 平成 年 月 日 入所施設（事業者）名 □認定こども園（ □連（□保 □幼） □保（□保 □幼）） □幼稚園 □保育園
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