助 け あ い 協 力 シ ー ト 受付印 １．情報提供者 シート記入年月日 フ リ ガ 平成 年 月 日 ナ 氏 名 住 所 印 連 絡 先 自宅 携帯 対象者との 続 柄 ※情報提供者は署名・押印をもって「助けあい協力シート」の活用にあたり、 「２．対象者」及び「３．緊 急時連絡先」の情報を「４．情報提供先」に提供することに同意したものとみなします。記入に関しては、 裏面の説明をよくお読みください。 ２．対象者 フ リ ガ 性 ナ 氏 名 住 所 身体的特徴 別 男・女 身長 cm 体型 年 生年月日 連 絡 先 自 治 会 （ 自宅 携帯 ※よく行く場所や生活歴、趣味など対象者に関する特徴をご記入ください。 その他特徴 利用中のサービスなどを対象者の周辺の状況などご記入ください。 備 考 ケアマネ 氏 名 事業所名 事業所連絡先 ３．緊急時連絡先 フ １ ナ 名 住 所 リ ガ 名 住 所 リ ガ 連 絡 先 自宅 携帯 対象者との 続 柄 ナ 氏 フ ３ ガ 氏 フ ２ リ 連 絡 先 自宅 携帯 対象者との 続 柄 ナ 氏 名 連 絡 先 住 所 対象者との 続 柄 月 自宅 携帯 日 歳） ４．情報提供先 機 関 名 電話番号 担当者等 姶 良 警 察 署 ６５－０１１０ 生活安全課 姶 良 消 防 署 ６３－３２８７ 姶良市地域包括支援セン ター ６４－５５３７ ５．本人写真欄 ※顔のアップや全体像など、本人の特徴をとらえた写真を複数枚貼付ください。 ６．説明 z この「助けあい協力シート」は認知症や障害等により徘徊や行方不明になる恐れ がある方について、早期発見や見守り体制の構築を目的とした情報共有をするた めに作成されたシートです。 z この助けあい協力シートに記入された内容は、他に漏らさないよう厳重に取り扱 ってください。 z 対象者の状態などに変化があった場合は更新をお勧めします。 z 「３．緊急時連絡先」 「４．情報提供先」の欄が不足している場合は欄外にご記入 ください。 z 助けあい協力シートについてのお問い合わせは、姶良市地域包括支援センター（０ ９９５－６４－５５３７）にお願いします。
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