※事務処理欄 受付場所 受付年月日 窓 口・クラブ ・ ・ 希 望 受付者 新規・継続 平成 27 年度 留守家庭児童クラブ入所申請書 平成 厚木市長 年 月 日 あて 申請者 （保護者） 氏名 児童クラブ に 入 所 を 申 請 し ま す 。 次のとおり ふりがな 生年 平成 月日 児童氏名 〒２４３－ 厚木市 現住所 携 帯 小学校 学年 氏 名 月 （ 日 歳） 自 宅 平成 27 年 4 月１日現在の学年 在籍(予定) 学校名 年 入所希望児童を除く家族状況 児童と 年齢 の続柄 ― - 勤務 形態 常勤 パート 自営 その他 常勤 パート 自営 その他 常勤 パート 自営 その他 お迎えの状況 出勤（登校）時刻 帰宅（下校）時刻 常勤 パート 自営 その他 お迎えが出来ない場合、児童 クラブへは入所できません。 ） （該当に○印） 常勤 パート 自営 その他 児童クラブ 欠 席 予 定 日 (月 ～ 土 ) （ 保育所 幼稚園 常勤 パート 自営 その他 入所を必要 とする理由 （該当に○印） - 現在在籍し ている保育 所・幼稚園名 年 勤 務 先 学校名学年及び 保育所含む 男 ・ 女 性 別 出 帰 出 帰 出 帰 出 帰 出 帰 出 帰 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： １ ２ ３ ４ 週 ひとり親家庭のため 保護者等の長期入院・療養のため 両親がともに就労しているため その他（ ） 日 ※欠席予定曜日に○印 月・火・水・木・金・土 【理由】 のため １８時３０分までにお迎えに行くことが、（できます・できません） 主 に お 迎 え に は ｛ 父 ・ 母 ・（ ）｝ が 行 き ま す 。 集団生活を送る上で注意を要すること。 健 康 □良好 □病気 病名( ) □ 障 害 が あ る → □ 身体障害者手帳( 級 ) □ 療 育 手 帳 (A1・A2・B1・B2) □ 手 帳 な し □ 発 達 に 気 に な る 点 が あ る ※ 裏面「個人情報に関する同意について」に署名をお願いします ※病気や障害、発達に気になる点がある場合には、必ずその状態を具体的に記入してください。 状 態 裏面も記入してください 項 目 父 親 の 状 況 母 親 の 状 況 事業所名 所 在 地 電話 就労 状況 勤務日数 休 日 週 日 毎週 ・ 電話 ） 週 曜日 その他（ 車・バス・電車・バイク・自転車・徒歩 通勤時間 片道 １日の 勤務時間 午前・午後 午前・午後 １ 日 計 時間 時 時 時間 分から 分まで 分 日から 年 月 日通院 日から 介護期間 年 年 日から 日まで 介護内容 入院介護（付添日数 週 ） ・ 曜日 その他（ ） 車・バス・電車・バイク・自転車・徒歩 片道 月 通院期間 年 分 （ 日 ） 毎週 通勤手段 入院期間 疾病 状況 （ 時間 分 午前・午後 午前・午後 １ 日 計 年 週 時 時 時間 分から 分まで 分 月 日から 年 月 日通院 日から 年 年 日から 日まで 病名 要介護者名 介護 状況 氏 祖父母の状況 父方祖父 父方祖母 母方祖父 母方祖母 名 月 月 日） 在宅介護 年 齢 住所・電話 （住所 ） （電話 ） （住所 ） （電話 ） （住所 ） （電話 ） （住所 ） （電話 ） 月 月 入院介護（付添日数 日） 在宅介護 健康・就労状況 ※同居（準じる 含）の有無 良好・入院・通院 □有・□無 （就労）□有・□無 良好・入院・通院 □有・□無 （就労）□有・□無 良好・入院・通院 □有・□無 （就労）□有・□無 良好・入院・通院 □有・□無 （就労）□有・□無 ※ 同居祖父母については、住民票上の同居・別居にかかわらず「二世帯住宅」や「同一敷地内」居住の場合も準じるものとして「同居」の扱いとします。 備 考 個人情報に関する同意について 障害等により特別に支援が必要な児童等の入所申請の場合は、必要に応じて、 教育委員会、保育所、幼稚園、小学校等関係機関から障害の程度や児童の生活 状況等を把握させていただきます。 （署名欄） 上 記 内 容 に つ い て 、 承 諾 し ま し た。 保 護 者 氏 名 確認欄 ＊下記の内容を御確認いただき、次の□の該当項目にチェックを入れてください。 □ 必 要 書 類（ 勤 務 証 明 書 、療 養 状 況 申 告 書 な ど ）が す べ て 添 付 さ れ て い ま す か 。 □ 入 所 申 請 の 記 載 内 容 ･添 付 書 類 が 事 実 と 相 違 す る 場 合 は 、入 所 の 決 定 を 取 り 消 す場合があります。 □ 届出内容に変更が生じた場合は、速やかに担当課まで御連絡ください。
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