寄　附　申　込　書　（ふるさと納税）平成年月日（あて先）三浦市長　私は、三浦市に対して下記のとおり寄附します。〒－ご住所ﾌ　ﾘ　ｶﾞ　ﾅお名前ご連絡先電話: ＦＡＸ: ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ: １　ご希望の入金方法いずれかの方法にチェックをお願いします。 □現金書留　□納付書（三浦市指定金融機関又は市の窓口にて納付）　※三浦市指定金融機関以外からの納付の場合は手数料が発生します。 □郵便振替（ゆうちょ銀行窓口・ATM） □口座振込（金融機関窓口・ATM） ※振込手数料が発生します。 ×　クレジットカード（Yahoo!公金支払い） ※クレジットカード払いご希望の方は、平成26年9月1日以降に、https://www.furusato-tax.jp/japan/tax_form/14210よりお申込みをお願いいたします。２　寄附金額円３　寄附金の使い道次の分野から選び、1つチェックをお願いします。 □ 使い道はおまかせ。　（財政調整基金） □ 三浦の伝統文化を守るために。　（地域活性化事業基金） □ 観光に力を入れて魅力ある三浦市にするために。　（地域活性化事業基金） □ 三浦の子どもたちのために。　（地域活性化事業基金） □ 三浦国際市民マラソンのために。　（地域活性化事業基金） □ 高齢者も障害者も安心して暮らせる三浦市にするために。　（社会福祉基金） □ 自然豊かな三浦市にするために。　（みどり基金） □ 災害に強い三浦市にするために。　（公共公益施設整備基金） □ 公共施設を整備し、暮らしやすい、訪れやすい三浦市にするために。　（公共公益施設整備基金）４　希望される「三浦市ふるさと納税記念品」を一覧からお選びください。（希望されない場合は「記念品名」欄にその旨ご記入ください。）番号記念品名 ※ 記念品の贈呈は寄附金額１万円以上に限ります。 ※ 記念品はタイアップ事業者から寄附者に直接送付いたしますので、寄附者（配達先）のご住所・お名前・電話番号を三浦市から当該タイアップ事業者へ提供する必要があります。その旨ご了承ください。５　□寄附金税額控除に係る申告特例申請書を要望する希望するにチェックをした場合は、ご記入ください性別（　）　生年月日（　）６　市への意見等 (市に対するご意見やご感想等がありましたら、お書きください。) ※ご記入いただきました個人情報は、寄附金に関する業務以外に使用することは一切ありません。ご送付先：三浦市　政策部　財政課　【電　話　０４６－８８２－１１１１　内線２３５】【住所：〒238-0298　神奈川県三浦市城山町1番1号】【ＦＡＸ　０４６－８８２－２８３６】【E-mail　[email protected]】