平成年月日災害時重点的要援護者登録申請書（あて先）甲府市長私は、登録情報を、災害発生時、地域における自主防災活動に活用することを目的として、自主防災組織の責任者、民生委員、社会福祉協議会及び消防本部等に提供することに同意します。 (申請者) フリガナ災害時氏　名重点的生　年明治・大正昭和・平成月　日要援護登録者㊞年月日（　才）電話またはＦＡＸ住　所甲府市性　別男・女家族構成人携　帯電　話 □ 障がいをお持ちの方 □ 身体障害者手帳の１～３級障害名（　） □ 療育手帳のＡ判定 □ 精神障害者保健福祉手帳の１・２級 ※該当箇所に ☑及び記入を □ 介護保険の認定を受けている方（要介護状態の区分） □ 要介護３　□ 要介護４　□ 要介護５　お願いしま □ ６５歳以上でひとり暮らしの虚弱高齢者などの方す。状態 □ その他の方（　）支援員 ※同意をいただいているご近所の方を２名以上ご記入ください。緊急時連絡先氏　名住　所電　話番　号関　係氏　名住　所電　話番　号関　係氏　名住　所電　話番　号関　係氏　名住　所電　話番　号関　係（必要な支援・かかりつけ医療機関等があればご記入ください。）備考届出者氏　名住　所電　話関　係番　号 ※日常の見守りについては、「地域ふれあい台帳」（甲府市社会福祉協議会、電話０５５－２２５－２１１８）への登録をお願いします。－裏面もご記入ください。－（本人の場合「関係」のみ記入）【避難支援プラン・個別計画】自治会名（地区自治会）避難場所避難及び安否確認の方法 ※記入例を参考に避難場所までの経路を示した地図を記入するか、別紙で添付してください。登録情報に変更があった場合はご連絡ください。問い合わせ先：〒400-8585　甲府市丸の内１－１８－１０５５－２３７－５２４０甲府市役所障がい福祉課福祉支援センター０５５－２３７－５４８４高齢者福祉課０５５－２３７－５６１３