（様式１） ふ り が な 氏 名 生 年 月 日 (姓) 昭和 (名) 平成 年 月 日 施設・事業所名 役職・職種名 業務内容 勤務実績 1 日平均 時間 （常勤） 年 勤務実績 月 1 日平均 日 ～ 年 月 日のうち 日間 ～ 年 月 日のうち 日間 時間 （非常勤） 年 平成 年 月 月 日 日 上記の者は、当施設（事業所）において上記のとおり勤務し、介護業務に従事していたことを証 明します。 所 在 地 施設・事業所名 電 話 番 号 代 表 者 名 印
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