一 山梨県公安委員会 時 滞 在 証 明 書 殿 下記の者は、 より帰国し、一時滞在していることを証明します。 記 １ ２ 一時滞在者 氏 名 性 別 (生年月日 M･T･S･H 年 月 日) 男・女 一時滞在場所 市 町 郡 村 山梨県 連絡先（電話番号） ３ ー ー 一時滞在期間（予定） 自 年 月 日 至 年 月 日 年 月 日 【証明者】 住 所 氏 名 印 (生年月日 M･T･S･H 一時滞在者との続柄等（ 連絡先（電話番号） ） ー ー 年 月 日)
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