シュライカー大阪
GKセレクション参加申込書
年　月　日
氏名（ふりがな）
記入日
生年月日（西暦で記載）
年　月　日生　（満　歳）
写真
4ｃｍ×3ｃｍ
現住所
〒　-
電話番号　携帯電話（連絡用）
メールアドレス
身長・体重
利き足
cm　ｋｇ　保護者氏名(受験者が未成年者のみ）
印　現所属チーム　(サッカー/フットサルできるだけ詳細に）
最終学歴（学校名記載）
最終職歴
年　卒業/見込
年　退職/在職中
○経歴（サッカー）※年号は西暦で記入してください。
年　月 ～ 年　月
サッカー所属チーム
出場大会・選抜歴詳細に
○経歴（フットサル）※年号は西暦で記入してください。
年　月 ～ 年　月
フットサル所属チーム
出場大会・選抜歴詳細に
志望動機・得意なプレー・自己PRなど
※頂きました個人情報につきましては本人確認と結果の連絡作業以外では使用いたしません。

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