町民活動推進課
御中
口 座 振 込 依 頼 書（出前講座）
平成
年
月
日に実施しました
行なった
地区タウンＡＭＩ女性の会で
講座の講師謝礼
円は、下記の口座にお振込みくださ
るようお願いいたします。（所得税として 1 割源泉徴収）
銀行
支店
農協
支所
フリガナ
普通・当座 №
口座名義
住
所
電
話
講師氏名
生年月日
報酬・賃金・報償費・費用弁償
職 名
計
氏
名
人
支給額
所得税
支
支払額
給
明
細
摘
要
書
印
○

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