特定個人情報保護評価書（基礎項目評価書）評価書番号 17 評価書名母子保健法による健康管理に関する事務　基礎項目評価書個人のプライバシー等の権利利益の保護の宣言印西市は、母子保健法による健康管理に関する事務における特定個人情報ファイルの取扱いにあたり、特定個人情報ファイルの取扱いが個人のプライバシー等の権利利益に影響を及ぼしかねないことを認識し、特定個人情報の漏えいその他の事態を発生させるリスクを低減させるために十分な措置を行い、もって個人のプライバシー等の権利利益の保護に取り組んでいることを宣言する。特記事項評価実施機関名印西市長公表日平成27年3月23日 [平成26年４月　様式２] Ⅰ　関連情報１．特定個人情報ファイルを取り扱う事務 ①事務の名称 ②事務の概要 ③システムの名称母子保健法による健康管理に関する事務母子保健法に基づく妊娠届及び妊婦健診・幼児健診の管理健康管理システム、統合宛名システム、中間サーバー、住民基本台帳ネットワークシステム２．特定個人情報ファイル名１．妊婦台帳ファイル　２．妊婦健診ファイル　３．新生児訪問ファイル　４．乳幼児健診ファイル　５．宛名管理ファイル３．個人番号の利用法令上の根拠・番号法第９条第１項及び別表第一（４９の項）・平成２６年内閣府・総務省令第５号第４０条４．情報提供ネットワークシステムによる情報連携 ①実施の有無 [ 実施する ] ＜選択肢＞ 1) 実施する 2) 実施しない 3) 未定・番号法第１９条第７号（特定個人情報の提供の制限）及び別表第二 ②法令上の根拠（別表第二における情報提供の根拠）：５６の２の項（別表第二における情報照会の根拠）：なし５．評価実施機関における担当部署 ①部署印西市健康福祉部健康増進課 ②所属長健康増進課長　酒井　和広６．他の評価実施機関総務省、地方公共団体情報システム機構７．特定個人情報の開示・訂正・利用停止請求請求先総務部情報管理課〒２７０－１３９６　千葉県印西市大森２３６４番地２電話　０４７６－４２－５１１１８．特定個人情報ファイルの取扱いに関する問合せ連絡先健康福祉部健康増進課〒２７０－１３２７　千葉県印西市大森２３５６番地３　印西市中央保健センター電話　０４７６－４２－５５９５ Ⅱ　しきい値判断項目１．対象人数評価対象の事務の対象人数は何人かいつ時点の計数か [ 1万人以上10万人未満 ] ＜選択肢＞ 1) 1,000人未満（任意実施） 2) 1,000人以上1万人未満 3) 1万人以上10万人未満 4) 10万人以上30万人未満 5) 30万人以上平成27年3月1日時点２．取扱者数特定個人情報ファイル取扱者数は500人以上かいつ時点の計数か [ 500人未満 ] ＜選択肢＞ 1) 500人以上 2) 500人未満 ] ＜選択肢＞ 1) 発生あり 2) 発生なし平成27年3月1日時点３．重大事故過去１年以内に、評価実施機関において特定個人情報に関する重大事故が発生したか [ 発生なし Ⅲ　しきい値判断結果しきい値判断結果基礎項目評価の実施が義務付けられる変更箇所変更日項目変更前の記載変更後の記載提出時期提出時期に係る説明