様式３
１／
実
施
体
制
調
ページ
書
所在地
商号又は名称
代表者名(職・氏名)
㊞
本業務の配置予定技術者は、以下のとおりです。
(役職)
勤務
氏名
場所
主な担当業務
(本業務の従事割合)
(責任者)
実務
資格等
年数
(名称及び認証団体名)
年
月
（
％）
(主任技術者)
年
月
（
(
％）
)
年
月
（
(
％）
)
年
月
（
(
％）
)
年
月
（
※
※
％）
勤務場所は、本社又は支店名等、勤務地が分かるよう記入すること。
本業務の従事割合は、構築時に当該技術者の従事する全業務に対する本業務の
従事割合。
※ 実務年数は、その者が貴社で類似する業務に携わっている経験年数。平成 27 年
4 月 1 日現在で記載すること。（一月未満は切捨てる。）
※ 資格等の分かる資料の添付は不要。ただし、選定委員会にて別途提示等の要求
をする場合がある。
※ 書ききれない場合は、行追加すること。また、複数資格を有する場合も適宜枠
を調整すること。