請
求
書
公職選挙法第四十九条第二項の規定により、平成二十七年四月十二日執行 富山県議会議員選挙において、次の現
日
名
在する場所で郵便等による不在者投票を行いたいので、同法施行令第五十九条の四第二項の規定により、投票用紙及
月
び投票用封筒の交付を請求します。
現在する 場所
平成二十七年
氏
三
二
一
投票用紙等は現在する場所に郵送されるので、明確に記載してください。
投票用紙等の交付の請求は、選挙期日前四日までにしてください。
代理記載人となるべき者の氏名欄の氏名は、代理記載人となるべき者が必ず自分で書いてください。
氏名欄には、選挙人の氏名を記載してください。
代理記載人となるべき者の氏名
あて
四
郵便投票証明書を必ず提示してください。
高岡市選挙管理委員会委員長
備考
五