様式第１号の２（第５条第２項関係）
美浦村地球温暖化対策機器設置等補助交付申請書
年
月
日
美浦村長
住
申請者
所
氏名又は名称
及び代表者名
電
㊞
話
美浦村地球温暖化対策機器設置等補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて
次のとおり申請します。
１
２
使
購
用
者
入
車
名
種
メーカー名：
車
名：
型
式：
用
途：
自家用
・
事務用
３
補 助 金 交 付 申 請 額
円
４
総
円
５
初 度 登 録 予 定 日
経
費
年
月
日
個人情報の利用に関する同意について
今後、美浦村が事業紹介やアンケート等を送付するにあたり、個人情報を利用
することに同意します。
氏
名
㊞