様式第１号の２（第５条第２項関係） 美浦村地球温暖化対策機器設置等補助交付申請書 年 月 日 美浦村長 住 申請者 所 氏名又は名称 及び代表者名 電 ㊞ 話 美浦村地球温暖化対策機器設置等補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて 次のとおり申請します。 １ ２ 使 購 用 者 入 車 名 種 メーカー名： 車 名： 型 式： 用 途： 自家用 ・ 事務用 ３ 補 助 金 交 付 申 請 額 円 ４ 総 円 ５ 初 度 登 録 予 定 日 経 費 年 月 日 個人情報の利用に関する同意について 今後、美浦村が事業紹介やアンケート等を送付するにあたり、個人情報を利用 することに同意します。 氏 名 ㊞
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