（様式７-４） 設備設置（平成２６年度補正） 第４の事業 実績報告用 次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金実績報告書 一般社団法人次世代自動車振興センター 代表理事 殿 報告日 平成 年 月 日 私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第１２条第１項の規定に基づき、以下の通り報告いたします。 共同申請がある場合は✓してください。 １．申請者に関する事項 〒 （１）住 所 （２）氏名又は名称 （法人等の場合は、名称） - 都道 府県 フリガナ 印 フリガナ 役職： （３）代表者名 代表者名 （申請者印） 該当するものに✓してください。 （４）申請者の分類 □ 地方公共団体 □ 個人 □ 法人(マンションの管理組合法人を含む） □ リース会社 TEL FAX （ ） （ （５）連絡先等 ） ※日中連絡できる 番号を記入 フリガナ 所属（個人の場合は記入不要） 担当者名（個人の場合は記入不要） （６）補助金交付決定番号 第 充電－ 号 （交付決定日：平成 年 月 日 ) ２．充電設備設置に関する事項 住所 〒 都道 府県 - （１）設置場所 名称 （２）設置工事開始日 平成 年 月 日 （４）すべての支払完了日 （３）設置工事完了日 平成 年 月 日 年 平成 月 日 ３．計画変更に関する有無について （以下の該当するものに✓してください。） □ 補助金の交付決定通知後、申請内容又は工事内容に計画変更がある □ 補助金の交付決定通知後、申請内容又は工事内容に計画変更がない ※ 申請者は、第7条第２項の交付決定の通知を受けた後に、当該通知に係る申請の内容を変更しようとするときは、あらかじめセンターが定める様式 による計画変更承認申請書をセンターに提出し、センターが定める様式による計画変更承認通知書により承認を受けなければならない。 ４．振込先 口座名義 （カタカナ） 補 助 金 振 込 先 名称 銀行コード 支店名等 支店ｺｰﾄﾞ 金融機関名と店名 銀行 信金 信組 ） （その他 本店 預金種目（該当するものにレを記入） 口座番号 普通・総合 捨 印 誤記修正に必要です。 （申請者印） 当座 【センター使用欄】 保有期間： 貯蓄 リース期間： 支店 出張所 口座番号（右詰で記入） その他 センター 確認 設備設置（平成２６年度補正） （様式７-４） ５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入） （１）手続代行者 住所 〒 都道 府県 - フリガナ （２）手続代行者 法人名等 印 （手続代行者印） TEL （３）手続代行者 連絡先等 FAX - - ※日中連絡できる 番号を記入 - フリガナ 所属 担当者名 ６．充電設備の補助金交付見込額 □ 急速 （１）充電設備の種類 □ 普通 □ コンセントスタンド メーカー名 型式 （複数台ある場合は 全て記入してください） 製造番号 ※千円未満は切り 捨ててください。 （２）購入価格（工事費、消費税除く） ア． 円 ×１／２＝イ． （３）補助金交付上限額 ウ． 円 ※センターのＨＰにてご確認ください。 （４）一基あたりの補助金交付見込額 エ． 円 ※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。 （５）設置の基数 オ． 基 ※設置基数をご記入ください。 （６）補助金交付見込額 カ． 円 ※ エ×オ □ 急速 （１）充電設備の種類 □ 普通 円 □ コンセントスタンド メーカー名 型式 （複数台ある場合は 全て記入してください） 製造番号 ※千円未満は切り 捨ててください。 （２）購入価格（工事費、消費税除く） ア． 円 ×１／２＝イ． （３）補助金交付上限額 ウ． 円 ※センターのＨＰにてご確認ください。 （４）一基あたりの補助金交付見込額 エ． 円 ※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。 （５）設置の基数 オ． 基 ※設置基数をご記入ください。 （６）補助金交付見込額 カ． 円 ※ エ×オ 円 合計 キ． 【センター記入欄】 円 カの合計を記入ください。 交付決定額 ク． 円 ※交付決定通知に記載の充電設 備の交付決定額をご記入くださ い。 補助金の額 ケ． 円 ※キまたはクの低い方を記入してく ださい。 交付決定額 確定額 ７．充電設備設置工事の補助金交付見込額 (a)支払額 補助対象設置工事項目 （１）充電設備等設置工事費 設置工事交付決定額※ 円 ① 円 サ． (a)と(b)のいずれか低い方 (b)交付決定額 円 設置工事補助金交付見込額 シ． ※補助金交付決定通知に記載された金額をご記入下さい。 【センター記入欄】 捨 印 誤記修正に必要です。 （申請者印） 交付決定額 確定額 円 コ． 円 ※コとサのいずれか低い 方をご記入ください。
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