（様式７-5）設備設置（平成２６年度補正）第５の事業実績報告用次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金実績報告書（「課金装置」用）一般社団法人次世代自動車振興センター　代表理事殿報告日平成年月日私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金交付規程第１２条第１項の規定に基づき、以下の通り報告いたします。共同申請がある場合は✓してください。１．申請者に関する事項〒（１）住　所（２）氏名又は名称（法人等の場合は、名称） - 都道府県フリガナ印フリガナ役職：　（３）代表者名代表者名（申請者印）該当するものに✓してください。（４）申請者の分類 □ 地方公共団体 □ 個人 □ 法人(マンションの管理組合法人を含む） □ リース会社 TEL FAX -　- ※日中連絡できる番号を記入 -　- （５）連絡先等フリガナ所属（個人の場合は記入不要）担当者名（個人の場合は記入不要）（６）補助金交付決定番号第　充電－　号（交付決定日：平成年月日　) ２．課金装置設置に関する事項住所〒都道府県 - （１）設置場所名称（２）設置工事開始日平成年月日（４）すべての支払完了日（３）設置工事完了日平成年月日年平成月日３．計画変更に関する有無について（以下の該当するものに✓してください。） □ 補助金の交付決定通知後、申請内容又は工事内容に計画変更がある　□ 補助金の交付決定通知後、申請内容又は工事内容に計画変更がない ※ 申請者は、第7条第２項の交付決定の通知を受けた後に、当該通知に係る申請の内容を変更しようとするときは、あらかじめセンターが定める様式による計画変更承認申請書をセンターに提出し、センターが定める様式による計画変更承認通知書により承認を受けなければならない。４．振込先口座名義（カタカナ）補助金振込先名称銀行コード支店名等支店ｺｰﾄﾞ金融機関名と店名銀行信金信組）（その他本店預金種目（該当するものにレを記入）口座番号普通・総合捨印誤記修正に必要です。（申請者印）当座【センター使用欄】保有期間：貯蓄リース期間：支店出張所口座番号（右詰で記入）その他センター確認設備設置（平成２６年度補正）（様式７-5）５．手続代行者に関する事項（手続き代行を第三者に依頼する方のみ記入）次世代自動車充電インフラ整備促進事業費補助金実績報告書（「課金装置」用）都道〒（１）手続代行者住所 - 府県フリガナ（２）手続代行者法人名等印（手続代行者印） TEL （３）手続代行者連絡先等 FAX -　- ※日中連絡できる番号を記入 -　フリガナ所属担当者名６．課金装置の補助金交付見込額メーカー名型式（１）課金装置の種類（複数台ある場合は全て記入してください）製造番号 ※千円未満は切り捨ててください。（２）購入価格（工事費、消費税除く）ア．円 ×１／２＝イ．（３）補助金交付上限額ウ．円 ※センターのＨＰにてご確認ください。（４）一基あたりの補助金交付見込額エ．円 ※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。（５）設置の基数オ．基 ※設置基数をご記入ください。（６）補助金交付見込額カ．円 ※ エ×オ【センター記入欄】円交付決定額　キ．円 ※交付決定通知に記載の充電設備の交付決定額をご記入ください。補助金の額　ク．円 ※カまたはキの低い方を記入してください。交付決定額確定額７．充電設備設置工事の補助金交付見込額 (a)支払額補助対象設置工事項目 (b)交付決定額 (a)と(b)のいずれか低い方 ① 円円円 ② 円円円 □ ア. 円ア. 円円 □ イ. 円イ. 円円（１）充電設備等設置工事費（２）案内板設置工事費該当項目に✓してください。合　計（千円未満は切り捨て）設置工事交付決定額※ 円サ．設置工事補助金交付見込額シ． ※補助金交付決定通知に記載された金額をご記入下さい。【センター記入欄】捨印誤記修正に必要です。（申請者印）交付決定額確定額円コ．円 ※コとサのいずれか低い方をご記入ください。