宣誓書（兼請求書）私は、平成27年４月12日執行　富山県議会議員選挙の当日、以下の事由に該当する見込みであり、これが真実であることを誓います。平成 27 年　月　日現住所選挙人名簿に記載されている住所生年氏名月不在者投票事由日（現住所と異なる場合のみ記入）明大昭平治正和成年　月　日生（次の１から３のいずれかに○を付してください。）ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事の役員 1 に従事エ．本人又は親族の冠婚葬祭　オ．その他（　）１以外の用事又は事故のため、 2 ア．本市町村以外イ．本市町村内（）に外出・旅行・滞在ア．疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 3 イ．刑事施設等に収容 4 ※左のアからオのいずれかに ○を付して下さい。オの場合は具体的に記載して下さい。 ※ 左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。イの場合は具体的に記載して下さい。 ※ 左のア又はイのいずれかに ○を付して下さい。住所移転のため、富山県内の他の市町村に居住（あわせて投票用紙及び不在者投票用封筒の交付を請求します。）（郵送の場合の送付場所）　（詳細に）（〒　－　）番地番　号方（連絡先電話番号　－　－　） ※選挙管理委員会の連絡用のみに使用します。（注）富山県内の他市町村へ転出された方は、市町村長が発行する『居住証明』を必ず添付してください。これらの証明書等の提示がないと投票をすることができません。富山県高岡市選挙管理委員会委員長　あて