（施設型給付費・地域型保育給付費等） １号認定用 支給認定・利用申請書 受付印 No. 認定こども園/幼稚園(通園区域外在住者) 施設名 クラス 記入例 稲敷市教育委員会教育長 様 ① お申込みに関する重要事項の確認 私は，以下のことに同意し，施設型給付費・地域型保育給付費等に係る支給認定および特定教育・保育施設等の利用を申請します。 １．市が，申請者や同居親族の課税内容・所得状況等の利用料の算定に必要な情報の提供を，税務関係当局に求めます。 ２．お子さんの健康状況等について，関係課に照会します。 ３．申請書等に記載された事項について，利用調整及び教育・保育の運営に必要と認められる場合に，施設・事業者に提供すること があります。 ４．施設型給付費・地域型保育給付費等は，申請者に代わり，利用する施設・事業者が受領します。 ５．申請内容が事実と相違した場合は，支給認定を取り消すことがあります。 保護者 連絡先① 090 - 1111 - ×××× (父・母・祖父・祖母) 稲敷 太郎 ㊞ 連絡先② 090 - 1111 - ○○○○ (父・母・祖父・祖母) 〒 300-0595 住 所 稲敷市 江戸崎甲3277-1 転入・転居 予定の場合 自宅電話 029 - 892 - 2000 転入・転居 ： 稲敷市 予定先住所 平成 年 月 日頃（ 転入・転居 ）予定 ② 利用を希望する児童と世帯の状況について 氏 名 入園希望児童 稲敷 一郎 入 園 児 童 の 父 母 ・ 兄 弟 姉 妹 ・ 同 敷 地 内 に 居 住 す る 親 族 保育 ： 期間 障害者手帳・療育手帳 平成 24 年 1 月 1 日生 男 ・ 女 あり ・ なし 預かり保育の希望 氏 名 いなしき たろう 稲 敷 太 郎 はなこ 花子 ゆうた 優 太 りん 凛 かずお 和 夫 状況 世 帯 生活保護の適用の有無 状 況 ひとり親家庭 希望理由 ※通園区域外在住者のみ 3年保育(３歳児) ・ ２年保育(４歳児) ・ １年保育(５歳児) ふりがな 性 別 施 設 名 利用を希望 する施設名 と希望理由 利用希望期間 生年月日 (ふりがな) いなしき いちろう 入園児 童との 続 柄 生年月日 昭和○○年 ○月 ○ 日 昭和○○年 ○月 ○ 母 日 平成○○年 ○月 ○ 兄 日 平成○○年 ○月 ○ 妹 日 昭和○○年 ○月 ○ 祖父 日 父 年 月 日 あり ・ なし 性 別 職 業 障害者手帳 療育手帳 等 男・女 ㈱□□□工業 あり・なし 男・女 主 婦 あり・なし 男・女 △△△幼稚園 あり・なし 男・女 在 家 あり・なし 男・女 農 業 あり・なし 男・女 あり・なし 該当・適用の有無（該当する欄に☑） ☑ 適用なし ☑ 非該当 □ 適用（ □ 該当（ 離婚 ・ 離婚調停中 ・ 未婚 ・ 死別 ・ 拘禁 ・ その他 ） ◎ 太枠内を記入してください。裏面もございます。 ◎ 字は楷書で，はっきりと書いてください。 年 月 日保護開始 ） ③ 児童の保育状況等 １． 自宅にて保護者が保育している，または親族・知人等に預けている 現在の 保育状況 ２． 保育所，幼稚園，認定こども園等に通園している（施設名： ） ３． 保護者の職場に連れて行く，または職場内の託児施設（施設名： ） ※該当する 番号に○ ４． その他 （ ） ☑ 良好 □ 病気・障がい等（名称： ）※手帳がある場合は，コピーを添付してください。 健康状況 ☑ なし アレルギー の有無 □ 不明 □ あり（種類： ） ☑ なし □ あり（薬名： ， 服用時間： 朝 ・ 昼 ・ 夕 ・ 寝る前 ） お薬服用 の有無 （園に連絡しておきたいこと等がございましたら，ご記入ください。） 連絡事項 きょうだい 入園状況 氏名： (きょうだいの入園 状況について記入 してください。) 稲 敷 優 太 △△△ 幼稚園・保育園 [ 兄・姉・弟・妹 ] 園名： 氏名： [ 兄・姉・弟・妹 ] 園名： 幼稚園・保育園 氏名： [ 兄・姉・弟・妹 ] 園名： 幼稚園・保育園 以下は記入しないでください。 ＊施設（事業者）記載欄 受付年月日 平成 年 月 日 施設名 （事業所番号： ） 入園契約の有無 あり（平成 年 月 日から入園予定） ・ なし 施 設 受付印 備 考 担当者/連絡先 担当者氏名： ／連絡先： ＊市記載欄 可否 認定 番号 ※記入不要 否（理由： ） 可（平成 年 月 日認定） 認定区分等 否（理由： ） 支給 （入所） 可否 可（平成 年 月 日認定） □ １号 □ ２号（ □ 標準 ・ □ 短時間 ） □ ３号（ □ 標準 ・ □ 短時間 ） 自 ： 平成 年 月 日 利用期間 至 ： 平成 年 月 日 [□施設型 □地域型 □特例施設型 □特例地域型] 父指数 母指数 調整指数 指数計 優先 利用調整 備考 入力 保育料 認定入力 入園入力 ひとり親 在宅障害 きょうだい
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