「介護予防活動支援事業申請書」等記入手引き ◎申請書等の作成にあたっては、次の点に注意してください。 申請書 「別紙１記入の手引き」を参考にしてください。 団体概要書 「別紙２記入の手引き」を参考にしてください。 事業計画書 ・団体名を記入してください。 ・活動計画を月別に記入してください。 ・主な活動の内容の欄には、活動の内容、場所、日時などを月別にできる限り詳しく記 入してください。 事業予算書 事業に必要な「歳入」及び「歳出」予算を積算のうえ、詳細に記入してください。 予算の積算にあたっては、次の例を参考にしてください。 ＜収入の部＞ 項 目 市補助金 内 訳 事業費合計額の２分の１の額が対象となる。 （上限３０，０００円） ※新規の団体については、上記の補助率を３分の２とする 参加者負担金 事業に係る団体構成員や参加者の負担金 その他 その他の収入 ＜支出の部＞ 項 目 内 容 講師謝礼等 講師、その他の謝礼（１０，０００円を上限とする） 交通費 講師などの交通費 事務費 消耗品費、印刷製本費、通信運搬費など 会場使用料等 会場借上げ代や会議室使用料、器材借上げ代など 保険料 傷害保険料など その他 その他の経費 ＊「消耗品」は、１回程度の使用で消耗するか、比較的短期間で使用に耐えなくなる 物品であり、１万円未満のものをいいます。 ◎上記の表を参考にしていただき、予算書に計上してください。 上記の表を参考にしていただき、予算書に計上してください。 別紙１記入の手引き 別紙１記入の手引き 様式第 1 号（第５条関係） 大津市介護予防活動支援事業補助金交付申請書 年 （宛先） 月 日 法人の場合は職印 大津市長 団体等の場合は個人印を押して下さい。 団体等名称 所在地 代表者職氏名 ㊞ 大津市補助金等交付規則第４条第 1 項の規定により、大津市介護予防活動支援事業補助 金の交付について次のとおり申請します。 補 助 年 度 平成 27 年度 補 助 事 業 の 名 称 大津市介護予防活動支援事業 補助事業の目的及び内容 ※事業の目的や内容を簡潔に記入して下さい。 補助事業の経費所要額 ※事業予算書の支出合計額を記入して下さい。 交 付 申 請 金 額 補助事業の着手予定年月 日及び完了予定年月日 円 補助対象期 間の開始日 を記入して 円 下さい。 ※事業予算書の補助金額を記入して下さい。 着手 年 月 日 完了 年 月 日 ① 団体概要書 ② 事業計画書 添 付 書 類 年代表記は平成 補助対象期 ③ 事業予算書 間の最終日 ④ その他 を記入して ・団体の規約又はこれに相当する書類 ・団体の予算及び決算がわかる書類（直近のもの） ※新規団体の場合は予算がわかる書類のみ ・活動拠点となる場所（建物）の位置図 下さい。 別紙２記入の手引き 別紙２記入の手引き 団 体 概 要 書 （ 1/2 ） （１）団体の概要 名 ※申請書と同じ名称を記入 事務局の連絡先 代 表 者 名 ※申請書と同じ名称を記入 代表者の住所・ＴＥＬ 団 体 活 動 拠 点 （例：○○公民館） 参加見込人数 （スタッフ含む） 所 ※活動場所の名称 ※活動１回あたりの人数 （うち６０歳以上 同様 人／回 人／回） 次年度以降の 継続について 活 動 実 績 在 地 ※事務担当者の連絡先や名前 大津市 １．新規 緊急時の連絡 ど ちら かを 先や対応策の ○ で囲 んで 確保について 下さい。 ※活動場所の住所 大津市 活 動 回 数 新たな参加者の 継続する ・ 継続しない ※代表者の電話と住所 ＴＥＬ 勧誘方法 ２．既に実施（ ※１年間の活動予定回数 チラシ ・ 回／年 声かけ その他（ ） いずれかを 年から実施） ○で囲み、 「その他」の 場合は記入 ※参加者の緊急時の連絡先の確保や対応策について記入 □ 健康づくりに役立つ活動 要介護状態の予防、又は状態を悪化させないような、体操の推進やレクリ エーション、高齢者の栄養改善を目的とした料理教室など 該当する活動を レ点でチェック して下さい。 □ 認知症予防に役立つ活動 高齢者の認知症を予防するために地域住民や子どもとふれあう交流会や趣 味活動など □ その他の活動 その他、高齢者の介護予防に役立つ活動など 活動の概要 活 動 内 容 （該当する活 動にチェック し、その概要を 記載） ※事業の趣旨、目的を簡潔に記入し、事業の内容 や実施方法、活動時間などをできる限り詳しく 記入して下さい。 （ 2/2 ） （２）団体の構成員 Ｎｏ 氏名 年齢 団体等での役割 １ ２ ※団体等を運営している方の名前等を記入して下さい。 ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ＜合計＞ 人
© Copyright 2024 ExpyDoc
