北星学園大学エクステンションセンター宛＜一般＞ 2015 年度前期北星オープンユニバーシティ受講申込書受講申込受付期間：2015 年 3 月 22 日（日）～4 月 15 日（水）申込日 2015 年月日受講者№(お持ちの方) フリガナ学籍番号 (在学生のみ) 氏名生年月日西暦 19 年月日性別男女 ○で囲む受講者№をお持ちの方は、両太枠内のみ必須です。ただし、登録情報に変更がある場合は下の枠内にご記入ください。メールアドレスのほかに、緊急連絡先として自宅電話以外にも、日中連絡の取れる番号がありましたらご記入ください。〒住所自宅電話番号（）－携帯電話番号（）－ FAX （）－勤務先電話番号（）－ E-mail ｱﾄﾞﾚｽ ※ E-mail アドレスは、はっきりと丁寧にご記入ください。後日変更した場合には変更手続きが必要です。 ※ 休講などの連絡にはメールを利用することもありますので、メールチェックもお忘れなく！ ※ E-mail に、携帯電話のメールアドレスを設定する場合、メール着信拒否設定を解除してください。送信元メールアドレス: [email protected] 卒業生の方は、学籍番号や卒業学部・学科等をご記入ください。北星学園大学／短期大学部／女子短期大学／幼教ご卒業年 19 年学籍番号月（○で囲んでください）学部学科（覚えている場合で結構です）受講希望の講座名をご記入ください。（必ず旧姓講座 No. もご記入願います）講座 No. 講座名申込講座申込講座 ※ 記入漏れのないよう全項目にご記入ください。第 2・第 3 希望のお申込は受け付けておりません。 ※ エクステンションセンター窓口に直接お持ちになるか、FAX 送信あるいはご郵送ください。【プライバシーポリシー】ご提供いただきました個人情報は、北星オープンユニバーシティ講座を運営する目的以外には使用いたしません。エクステンションセンター記入欄／ Fax / 郵便/ 窓口／処理北星学園大学エクステンションセンター（広報課）〒004-8631 札幌市厚別区大谷地西２丁目３-１ TEL: 011-891-2731（代表） FAX:011-896-8311 URL: http://www.open.hokusei.ac.jp FAX 送信先 011-896-8311 FAX 送信後は、着信確認のためお電話をお願いします。(代表)011-891-2731