入学志願特別事情申告書
平成
年
月
日
大阪府立桃谷高等学校長 様
志願者氏名
印
（成人のみ押印）
保護者氏名
印
（成人は不要）
下記の事情により、貴校に入学を志願したいので、よろしくお取り計らい願います。
氏名
現住所
（住民票等登録地)
予定 ・ 居所
本 人
昭和
高等学校
年
平成
氏名
保護者
（
月
）学年在学
退 学
現住所
(住民票等登録地)
予定 ・ 居所
特別事情（具体的に記入すること。）
上記のとおり相違ありません。
併せて他の公立高等学校に志願しないことを証明します。
高等学校名
校長氏名
印
Ⅲ部⑧