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採用希望調査票
フ　リ　ガ　ナ
氏　名
職　種
看護師（有期雇用職員）
下記「各病院の勤務形態」を参照のうえ、希望する病院の勤務区分に○をつけてください。
また、２病院以上での応募の際は、病院名横の（　）に優先順位を記入してください。（１病院のみ希望の場合は、
順位の記入は不要です。）
各病院の勤務形態
※勤務時間は休憩（45分間）を含む時間です。
病院名
（
）
勤　務　場　所
・
勤　務　時　間
（
）
総
合
医
療
セ
ン
タ
ー
十
三
市
民
病
院
勤務区分
勤務時間
勤務形態
給与額
Ａ
（基本）
８：４５～１７：１５
１日７時間45分×週５日
（フルタイム）
月額　240,000円
Ｂ
８：４５～１７：００
１日７時間30分×週４日
時間給　1,500円
Ｃ
８：４５～１５：３０
１日６時間×週５日
時間給　1,500円
Ｄ
（基本）
８：３０～１７：００
１日７時間45分×週５日
（フルタイム）
月額　240,000円
Ｅ
８：３０～１６：４５
１日７時間30分×週４日
時間給　1,500円
Ｆ
８：３０～１５：１５
１日６時間×週５日
時間給　1,500円
上記以外の勤務日時を希望する場合は、次の①～③に記入してください。
① 希望病院：
（　週　日勤務　）
② 希望勤務日：
※注意※ 勤務時間は、15分単位、30分単位または１時間単位で記入してください。
③ 希望勤務時間：
勤務するにあたり何か考慮するべきことがあれば記入してください。
健康状態に○をつけてください。また、『その他』を選んだ方は、（　）に理由の記入もお願いします。（勤務の上
で考慮させていただくために必要です。）
健　康　状　態
良好　・　その他　（　）

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