病　院　見　学　申　込　書
名城病院
受入期間　：　土・日・祝日を除く
ふりがな*
性　別*
氏　名*
連絡先住所
連絡先電話番号*
電子ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
半角英数字で記入してください
大学名
見学希望日*
から
まで
希望の科*
見学希望の科
その他
* の付いている項目は必ず記入してください。
病院見学の申し込みは、見学予定日の５日前までに届くよう電話連絡の上、申込書を
FAX 又は電子メールで送付してください。
申し込み及び連絡先
〒460-0001
名古屋市中区三の丸1-3-1
TEL : 052-201-5311　（内線 2155)
FAX　:052-201-5318
電子メール : [email protected]
名城病院　庶務課 庶務係