新規需要創出活動計画書
活動の内容
水素供給設備名称
名
称：
住
所：〒
運用場所住所：
(1)〒
(2)〒
〔移動式の場合：定期的(1 日/週以上)に運用する場所〕
補助金交付決定番号
－
水素供給設備仕様
供給方式
－ 第
号 （※ 水素供給設備が、整備補助金を受けた場合のみ記入）
：
水素供給能力 ：
運用場所数（移動式の場合）：
申請者
箇所
名称：
住所：〒
運用者
名称：
(運用を委託する場合)
住所：〒
運用開始(予定)日
平成
水素供給設備の従業員数
運用方法
年
月
日（
名（うち臨時雇員
日間）
名）
営業日 ：
営業時間：
水素販売価格：
会員制／現金の取り扱い：
燃料の仕入先：
特記事項：
定期点検・保守計画
法定点検：
日常点検：
保守計画：
水素品質管理方法：
定期点検等のお客様への周知方法（代替措置のご案内等）：
1
現在
(申 請 時 )
水素供給設備の
利用見込み
当該年度末
(H27 年度末)
翌年度
(H28 年度末)
翌々年度末
(H29 年度末)
対象燃料電池
自動車台数
月平均利用台数
新規需要創出活動の
内容
・
（水素ステーションの利
便性確保、広報・需要喚
起活動、自立化に向けた
情報収集など）
新規需要創出活動に
より期待される効果
・
2
補 助 対 象 経 費 内 容 (様 式 １ 付 表 １ の 詳 細 )
経費内容
項目内訳 （ 例 ）
新
規
需
要
創
出
活
動
費
1
人件費
2
修繕費
3
警備費
4
水道光熱費
5
通信費
6
備品費
7
消耗品費
8
賃借料
9
印刷費
10
業務委託費
11
外注費
12
保険料
13
その他
金 額 (概 算 )税抜
（その他 燃料電池自動車の需要を創出する為に
必要な費用）
活動費小計
管
理
費
14
一般管理費
15
諸経費
管理費小計
合計（概算）
小計
3
新規需要創出活動に係る人員計画書
当該設備の運用に係る従事者
氏 名
年齢
勤続
年数
年間給与
（千円）
備
考
4

ダウンロード - 館林青年会議所