HP版 第２号様式 No． 試験 ・ 分析 ・ 測定申込書 地方独立行政法人 大阪市立工業研究所 理 事 長 申込日 平成 年 月 日 次のとおり試験・分析・測定を 依頼 した いの で申込み ます。なお、 申込 みに あた り「地方独立 行政法人大阪 市 立工 業研究 所の 業務手 続及 び 手 数 料 に 関 する 規 程 」及 び別 記の 「注 意事 項」 を 守 るこ と を 誓 約 し ま す 。 フリガナ 企業名 （氏 名） 代表者氏名 申 （〒 － ） 住所（所在地） （報告書記載住所） （〒 － ） 住 所 込 連 （担当者のお名前） 自筆自署 絡 部署名 （部署名） 及び 先 担当者名 電話番号 （ ） E-mail 者 業 種 □製造業 □建設業 □運輸業 □卸売業 □サービス業 □小売業 □その他 資本金 □5千万円以下 □1億円以下 □3億円以下 □3億円超 従業員数 □50人以下 □100人以下 □300人以下 □300人超 提出試料名 依頼事項 試料数 （Ａ） 報告書の受領 □窓口で受取る □郵送を希望する 試験番号 単価 （Ｂ）円 試料調製費 （Ｃ）円 小計 Ａ×(Ｂ＋Ｃ）円 円 計 （内、消費税等 円） □市内・関西広域連合 □市外 市外 □中小 □一般 （×1.3) 円 （内、消費税等 円） 総務部長 決 裁 総務主任 経理担当者 担当者 □有機材料 □生物・生活材料 □電子材料 □加工技術 □環境技術 研究部長 担当者 記号 特 記 大工研報 第 号 事 項 平成 年 月 日 第２号様式 試験・分析・測定業務に伴う注意事項 １．試験等の手数料は、前納していただくことになっております。 ２．市外企業が本研究所をご利用される場合は、手数料・使用料等が３割増となります。ただし、申 込者の住所（所在地）が市外であっても、大阪市又は関西広域連合に加盟する府県（滋賀県、京 都府、兵庫県、和歌山県、鳥取県、徳島県及び大阪府）に事業所（支店、営業所、工場等）があ る場合は、そのことが分かる書類を添付していただければ、市内料金を適用します。 ３．試験・分析等を依頼される試料は、申込者がご持参ください。 ４．提出された試料は、業務終了後に残余があるときには、申込者が責任を持って処分してく ださい。 ５．試験等の報告書は、申込書に記載された企業名、住所、提出試料名を記載して発行します。 ６．申込者は、本試験等の結果について、本研究所名義とともに印刷物やインターネット等の 電子媒体に掲載して広告しようとする場合は、必ず事前に本研究所の承認を受けてください。 【お客様情報の取扱いについて】 申込書に記載されたお客様情報は、大阪市個人情報保護条例に基づき適正に管理し、申込者への連絡や請求 書の発送等、申込みに伴う事務及び下記利用目的に必要な範囲で利用させていただきます。 （お客様情報の利用目的） ・お問い合わせの対応など、お客様サポートのための業務 ・本研究所利用状況調査、アンケート調査などの分析業務 ・本研究所及び関連団体の催事情報提供などのご案内 ・その他、本研究所、関連団体並びに大阪市が必要とする業務 なお、本研究所は大阪市によって設立されたものであり、今後の企画立案や情報発信など行政施策の円滑な 推進に資するため、下に掲げるお客様の情報について、大阪市と共同利用させていただきます。 ・企業概要（企業名、所在地、連絡先、業種、資本金、従業員数、ご担当者氏名、役職等） ・ご利用サービスの名称（依頼試験分析等）、ご利用年月日
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