様式第３号（第 10 条関係、第 13 条関係）
年
月
日
防災行政無線戸別受信機借用書（取替を含む）
村上市長 あて
（総務課）
借用者 住 所
氏 名
㊞
電 話
□ 借用者が賃貸住宅の管理者又は所有者の場合
□ 借用者と設置場所が異なる場合
設置場所
（借用者と同じ
村上市
場合は同上）
賃貸住宅
部屋番号
等の名称
品名：村上市防災行政無線戸別受信機 一式
上記受信機一式、正に借用しました。
使用にあたっては、村上市防災行政無線局(固定系)管理運用規程を順守いたします。
（処理欄）
月／日
地区名
／
既設受信機
製造番号
№
有 ・ 無
既設外部アンテナ
外部アンテナ
有（
無
有 ・ 無
村上市防災行政無線局(固定系)管理運用規程 第 10 条第１項第
号に該当
第 10 条 戸別受信機は、次に掲げるものが設置することができる。
(1) 市内に居住し、住民基本台帳法の規定により村上市の住民基本台帳に登録されている世帯
(2) 市内に事業所を有する法人
(3) 市内の公的機関等
(4) その他市長が必要と認めたもの
備考

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