函館市指定介護老人福祉施設等入所判定表申込者氏名１．要介護度様被保険者番号一　判定１．要介護度２．精神症状・行動障害の状況 ①徘徊 ②外出して戻れない ③物盗られ等被害的 ④作話 ⑤感情が不安定 ⑥昼夜の逆転 ⑦しつこく同じ話をする ⑧大声を出す ⑨介護に抵抗する ⑩家に帰る等落ち着きなし３．介護者等の状況次判２．精神症状・行動障害３．介護者等の状況定４．生活経済状況一次判定判定 ⑪一人で出たがり目が離せない ⑫収集癖,無断で持ってくる ⑬物を壊す・衣類を破く ⑭ひどい物忘れ ⑮意味もなく独り言・独り笑い ⑯自分勝手な行動 ⑰話がまとまらず会話不成立【凡例】ア．ないイ．ときどきあるウ．ある【判定基準】・Ａランク：“イ”と“ウ”の合計が１０項目以上・Ｂランク：“イ”と“ウ”の合計が７～９項目・Ｃランク：“イ”と“ウ”の合計が４～６項目・Ｄランク：“イ”と“ウ”の合計が１～３項目・Ｅランク：全項目が“ア” 判定 ①家族構成ア．イ・ウ以外の世帯　イ．高齢者夫婦世帯（18歳未満の子と夫婦との世帯を含む）　ウ．独居 ②介護者の有無ア．主たる介護者以外に必要時に協力者あり　イ．介護者は１人のみ　ウ．介護者はいない ③介護者の年齢ア．６０歳未満　イ．６０～７４歳　ウ．７５歳以上（「介護者はいない」を含む） ④介護者の健康ア．健康である　イ．健康に不安を抱えている　ウ．介護者自身が要介護者である（「介護者はいない」を含む） ⑤介護可能時間ア．十分介護にあたる時間あり　イ．一部不在になる時間あり　ウ．ほとんど介護にあたる時間が取れない（「介護者はいない」を含む） ⑥要介護者との関係ア．良好　イ．介護しているが疲労感強い　ウ．虐待・介護放棄等最低限の関わりのみ（「介護者はいない」を含む）・Ｂランク：“イ”と“ウ”の合計が５～６項目・Ｃランク：“イ”と“ウ”の合計が３～４項目判定・Ａランク：独居で介護者がいない・Ｄランク：“イ”と“ウ”の合計が１～２項目・Eランク：全項目が“ア” 基準４．生活・経済等の状況判定ア．施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない＜入所中で退所の働きかけがある＝入所可能期間（イ．制限なしウ．６～１２ヶ月エ．６ヶ月未満）＞オ．自宅等 ①待機状況ア．施設・病院等に入所中　イ．限度額の４０％未満　ウ．限度額の４０～６０％未満　エ．限度額の６０～８０％未満　オ．限度額の８０％以上 ②在宅サービス利用率 ③在宅サービス利用状況ア．施設・病院等に入所中　イ．十分利用している　ウ．まあまあ利用している　エ．一部利用を抑制している　オ．かなり利用を抑制している ④保険料の段階ア．第５段階以上　イ．第４段階　ウ．第３段階　エ．第２段階　オ．第１段階 ⑤住居ア．施設・病院等に入所中　イ．快適な生活ができる住宅　ウ．一部居住性に問題がある　エ．かなり居住性に問題がある　オ．帰る住居がない ⑥住所地ア.ウ・オ以外の住所地　ウ．北斗市または七飯町　オ．函館市判定 ※“ア”に０点、“イ”に１点、“ウ”に２点、“エ”に３点、“オ”に４点の得点を与え、合計点数を算出し、下記によりランクを設定する。・Ａランク：１９～２４点・Ｂランク：１３～１８点・Ｃランク：７～１２点・Ｄランク：１～６点・Ｅランク：０点基準入居判定委員会検討記録総合判定特例入所申込者の理由