放射線積算量調査希望申込書 健康増進課(各保健センター)へ持参するか、FAX にてお申込みください。 郵送でも可。 （平成２７年４月１６日（木）必着） 〒969-1404 二本松市油井字砂田１０１番地 二本松市役所健康増進課予防係 行 （ FAX 番号 ２３－１７１４ ） 放射線積算量調査を希望します。 平成２７年 月 日 希望する方の 住 所 氏 名 生年月日 二本松市 （ 男・女 ） 昭和・平成 年 月 日生まれ（ 歳） 電話番号 窓口でお申込の場合、以下を切り取り、控えとしてご本人にお渡しください。 切り取り線 放射線積算量調査をお申込みいただいた方へ （１）バッジ線量計は、５月１２日頃に発送予定です。(変更となる可能性はあります。) （２）着用期間は、平成２７年５月１６日(土)から７月１５日(水)までです。 （３）線量と行動との関係分析のために、記録が重要となります。行動調査票の記載をお願 いいたします。 （４）調査に係る費用は無料ですが、バッジ線量計は使用（計測）の有無を問わず必ず返却 してください。 問合せ先 健康増進課 予防係 電話 ５５－５１０９
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