放射線積算量調査希望申込書
健康増進課(各保健センター)へ持参するか、FAX にてお申込みください。
郵送でも可。
（平成２７年４月１６日（木）必着）
〒969-1404
二本松市油井字砂田１０１番地
二本松市役所健康増進課予防係 行
（ FAX 番号 ２３－１７１４ ）
放射線積算量調査を希望します。
平成２７年
月
日
希望する方の
住
所
氏
名
生年月日
二本松市
（ 男・女 ）
昭和・平成
年
月
日生まれ（
歳）
電話番号
窓口でお申込の場合、以下を切り取り、控えとしてご本人にお渡しください。
切り取り線
放射線積算量調査をお申込みいただいた方へ
（１）バッジ線量計は、５月１２日頃に発送予定です。(変更となる可能性はあります。)
（２）着用期間は、平成２７年５月１６日(土)から７月１５日(水)までです。
（３）線量と行動との関係分析のために、記録が重要となります。行動調査票の記載をお願
いいたします。
（４）調査に係る費用は無料ですが、バッジ線量計は使用（計測）の有無を問わず必ず返却
してください。
問合せ先
健康増進課
予防係
電話
５５－５１０９