様式第１号（第５条関係）小諸市市民活動促進事業補助金交付申請書平成年月日（あて先）小諸市長申請者住所団体名代表者氏名印電話番号年度において、小諸市市民活動促進事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。申請事業名申請額添付書類円１事業計画書（市長が別に指定するもの）２収支予算書（市長が別に指定するもの）３団体概要書（市長が別に指定するもの）４活動実績報告書（市長が別に指定するもの。２回目の申請団体のみ）５参考資料（団体の規約・会則等のほか、活動内容がわかるもの。書式自由）第１号様式・添付書類−１事業計画書事業名事業の目的事業の内容実施事業の対象事業の効果期間第１号様式・添付書類−２収支予算書（収入）単位（円）区分予算額１市民活動促進補助金説明補助希望額２実施団体負担金３寄付金・協賛金４参加者負担金等５その他合計（支出）単位（円）区分予１報償費２旅費３需用費４役務費５使用料及び賃借料６その他の経費合計算額説明第１号様式・添付書類−３−① 小諸市市民活動促進補助金申請団体概要書２ページ中１ページ目 (ﾌﾘｶﾞﾅ) 団体の名称〒 − 団体の所在地 TEL ( ) FAX ( ) ) FAX ( ) ) FAX ( ) (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名代表者住所〒 TEL − ( (ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名連絡先住所〒 − （連絡責任者） TEL ( Ｅメールアドレス団体の結成年月団体結成の趣旨これまでの活動実績構成員（会員）数年月第１号様式・添付書類−３−② 小諸市市民活動促進補助金申請団体概要書２ページ中２ページ目団 № １２３４５６７８９ 10 11 12 13 14 15 氏名体役職役員行政区名簿住所備考第１号様式・添付書類−４活動実績報告書（２回目の補助金交付申請団体のみ提出）前回の補助金交付年度前回の補助金交付年度以降の活動内容活動の効果