記 入 例 第１号様式（第２条関係） 申請日を記入 平成２７年 ○ 月××日 二本松市長 申請者 住所 申請者の住所・氏名・電話番号を記入 二本松市金色４０３番地１ 二 氏名 二本松 印本 松 太郎 （電話番号 ） 申請者の印鑑を押印 （認印も可） 生活道路舗装事業申請書 二本松市生活道路舗装事業実施要綱第２条の規定により、生活道路の舗装を実施くださ るよう下記のとおり申請いたします。 記 １ 事業の場所 ○○ 字 △△△△ 地内 申請地の大字名・字名を記入 （大字がない場合は字名のみ記入） 道路の種類 市道・農道・林道・その他の道路（○で囲む） 路線名 ２ □□□・××× 線 ※ 『その他の道路』に該当する場合、市道名 の記入は不要。 （道路の種類や路線名が分からない場合 は、各窓口にお尋ね下さい。） 事業概要 延長 L＝ １００．０ ｍ 幅員 W= ２．５ ｍ 申請する延長と概ねの幅員を記入。 ※ 複数の路線に渡って申請を行う場合、または数種類の路線に渡って申請をする場合、 道路の種類ごとに申請していただきます。 ≪例≫ 市道○○線 ７０．０ｍ ～ 農道○○線 ３０．０ｍ を申請する場合 合計 １００．０ｍ ≪例≫ ⇒ 市道○○線 ７０．０ｍ ⇒ 農道○○線 ３０．０ｍ のように、２路線に分けての申請をお願いします。 農道 ３０ｍ 市道 ７０ｍ 記 入 例 第２号様式（第２条関係） 申請日を記入 平成２７年 ○ 月××日 二本松市長 代表者 住所 代表者の住所・氏名・電話番号を記入 （申請書と同じ住所・氏名・電話番号） 二本松市金色４０３番地１ 氏名 二本松 二 印 本 松 太郎 （電話番号 ） 申請者の印鑑を押印 （認印も可） 生活道路舗装事業申請同意書 二本松市生活道路舗装事業実施要綱第２条の規定により、生活道路の舗装事業を申請す ることに異議ありません。 記 番号 住所 氏名 印 二本松 太郎 二 本 松 二本松市油井字○○９９９番地 安達 次郎 安 達 ３ 二本松市小浜字△△１２３番地１ 岩代 三郎 岩 代 ４ 二本松市針道字□□５５５番地 東和 四郎 東 和 ５ 以下余白 １ 二本松市金色４０３番地１ ２ ６ この表は、分担金を納める受益者の方及び道路に隣接する土地の所有者 の方の了解を得て、住所・氏名を記入し、押印をいただいてください。 ７ ８ ９ １０
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