承
諾
書
日本大学歯学会
会長 前野
私は，平成
正夫
殿
年度以降，私の日本大学歯学部給与から日本大学歯学会会費（年会費
5,000 円）を控除されることを承諾いたします。
平成
年
月
日
所属
氏名
印

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