平成
年
月
日
図書館資料亡失（汚・破損）届
青森県立図書館長
殿
氏名
電話番号
利用者カード番号
このたび、貴館から貸出を受けた下記図書館資料を亡失（汚・破損）いたしましたの
で、お届けします。
記
亡失（汚・破損）資料名
亡失（汚・破損）理由
弁
償
方
法
上記のとおり 図書館資料を亡失（汚・破損）した旨申し出がありましたので、
裏面処理内容 １ ２ ３ ４ により処理してよろしいか。
館
長
副館長
奉仕課長
課
員
起案者
年
月
日
［裏面］
処理内容
１ 弁償資料とともに「届」があったので、弁償資料を受け入れる。
２ 品切れ、絶版等により入手できない旨、「届」とともに報告があったので、弁償免
除する。
３ 利用者が善良な管理をしたにもかかわらず、天災地変、盗難による紛失や汚・破損
等をし、「届」があったので、弁償免除する。
４
その他
例：亡失（汚・破損）資料と同じ資料が入手できなかったが、代わりの資料による弁償の申し出が、
「届」とともにあったので、弁償資料を受け入れる。