720-**** 福山市**町**丁目**番**号 福山 太郎 様 20**年(平成**年) 月 日 見本 20******** 2,000 相続人の還付金の振込先の金融機関・口座種別・口座番号 口座名義人(フリガナ)等をご記入ください。 振込先 福山市 東桜 0 フ ク ヤ マ タ ロ ウ 福 太 山 1 2 3 4 5 6 郎 続柄は必ずご記入ください。 相続人の (確認の電話をさせていただくこと 認印です。 があります。) (720-****) 福山市**町*丁目**番**号 フクヤマ タロウ 被相続人 福山 太郎 084-***-**** フクヤマ ジロウ 相続人 福山 次郎 ( 子 ) 次 郎 090-***-**** 納税義務者の名前(死亡している方の名前)です。 相続人(還付対象者)の住所・名前等を ご記入・押印(認印)ください。
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