別記様式第１号 第５条関係 新 次のと 町特定不妊治療費助成金交付申請書 関係書類を添えて特定不妊治療費の助成を申請します ふ 生 月 日 氏 夫 昭和・ 成 月 日生 歳 妻 昭和・ 成 月 日生 歳 〒 夫の住所 電話番号 〒 妻の住所 電話番号 過去 この助成金を受け 他の自治体 こと 北海道・市町村 あ よ ます 助成を受けています □ い □あ →過去 □ い □あ →自治体 回 一切の権限を代表して行う者 申請者氏 ㊞ 意 月 新 町 覧し調査す ㊞ 書 日 申請事項確認の こと 意し め住民基本台帳及 町税等納税状況 金 円 新 一切の権限代表者の振込先金融機関 称 銀行 本店 金庫 支店 農協 本所・支所 公簿等を閲 申請します 申請金額 振込先金融機関の ついて 口 座 番 称 町長 様 口座番号等 号 口 普通・当座 座 義 ふ ※町記載欄 起案 月日 月 日 定 月日 月 日 □受診等証 通知 月日 月 日 □住民票謄本 月 日 □所得証 書 □領収書 写 定金額 添付書類確認欄 書 写 写 受給者番号 □道等助成 定通知書 写 受 領 印
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