ねんりんピック静岡県代表選手選考会申込書 静岡県テニス協会 御中 平成２７年 月 日 ■参加料 １組 1,500円を添えて申込みます。 ■該当箇所を○で囲んでください。 男子ダブルス 60歳以上 ・ 70歳以上 女子ダブルス 60歳以上 ■平成28年4月1日現在の年齢を記載 ふりがな 氏 名 男・女 所 属 団 体 現 住 所 生年月日 大正・昭和 歳 年 月 日 T EL FAX 〒 T EL FAX そ の 他 携帯 ふりがな 氏 名 男・女 所 属 団 体 現 住 所 生年月日 大正・昭和 歳 年 月 日 T EL FAX 〒 T EL FAX そ の 他 携帯 大会成績（最新のものから年度も記入）同一ペア、ペアが違う場合はパートナーを明記する。 大 会 名 称 種 目 ペ ア 回戦 勝 敗 対戦 相手 ス コ ア 前年度選考会 ■大会日程 ６月2日㈫ 草薙 〔 予備日 ６月4日㈭ 有度山 〕 ■申込先 〒420-0856 静岡市葵区駿府町1-46 大地スポーツ内 ねんりんピック静岡県代表選手会 宛 ■締切日 5月17日（日） 午後5時 必着 ※仮ドロー希望者は、返信用に82円切手を貼った宛名・所属明記の長形３号封筒を同封のこと −13−
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