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ゆうちょ銀行を除く
支払金口座振替依頼書
通常　・　前払金
金融機関コード
支店コード
銀　行
振込先金融機関
支店
信用金庫
農　協
振
預金
種目
込
口座
番号
口
フ
ガ
座
リ
口座
普　通　当　座　その他（　)
右づめで記入願います。
ナ
名義
日の出町から私(業者)に支払われる代金を、今後、上記の口座に振込んでください。
平成　年　月　日
東京都西多摩郡日の出町長　殿
会計課受付印
郵便番号
住　所
業者名
㊞
電話番号
－
－
業　種
担当者連絡先
部署
担当者
氏
名
御注意
１．　太枠内のすべてと日付をご記入ください
２．　金融機関の種類及び預金種別は、該当するものを○で囲んでください。
３．　業者名の㊞は、請求書に押すものと同一のものを捺印ください。
４．　本書の記載事項に変更を生じた場合は、会計課までお知らせください。

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