捨印 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 届 出 者 名 本人との関係 連絡先電話番号 被保険者番号 フリガナ 被 氏 名 保 生年月日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 年 月 日 険 者 住 前橋市 所 人工透析を実施している慢性腎不全 疾病の名称 （あて先） 群馬県後期高齢者医療広域連合長 上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療特定疾病療養受療証の交付を申請します。 平成 年 月 日 住所 申請者 氏名 電話 前橋市 ㊞ 捨印 記入例 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 届 出 者 名 前 橋 本人との関係 連絡先電話番号 被保険者番号 ００００００００ マエバシ ハナコ フリガナ 被 氏 名 前 橋 花 子 保 険 生年月日 者 住 明治 （あて先） 大正 ・ ３ 昭和 年 ３ 月 ３ 日 所 前橋市 疾病の名称 ・ 大手町二丁目１２番１号 人工透析を実施している慢性腎不全 群馬県後期高齢者医療広域連合長 上記のとおり、関係書類を添えて後期高齢者医療特定疾病療養受療証の交付を申請します。 疾病の証明書を添付して ください。 平成 ○○年 ○○月 ○○日 住所 申請者 氏名 電話 前橋市 大手町二丁目１２番１号 前橋 花子 ０２７－２２４－１１１１ ㊞前 橋
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![介護保険料減免・徴収猶予申請書 [59KB pdfファイル]](http://s1.expydoc.com/store/data/007221031_1-c94d78ec2c047e024dfa0b256772fb24-250x500.png)