証明書発給申請書【記入例】 Application Form for Certificates 在 上海日本国 総領事 殿 氏名 Full Name 申請者 Applicant 生年月日 Date of Birth ローマ 字表記 漢字 表記 申請日/Date of Application 2015年 年/year 1 月/month 4日 /day （姓 Surname） （名 Given Name） GAIMU （姓） （名） 外務 （大正・昭和・平成 26 年） 2014年 year 10 月 month 1 代理人 Proxy 住所 Address 日 day 太郎（←子の名前） 電話番号 Telephone 上海市万山路８号 住所 Address 氏名 Full Name TARO 旅券番号 Passport Number （姓 Surname） TG7654321 （名 Given Name） 花子（←親権者の名前） 外務 申請者と 同じ 電話番号 Telephone 123-3456-6789 ※代理申請の場合は申請者からの委任状が必要です ※To apply by proxy, a power of attorney must be attached. ■ 申請する証明書の名称 Type of certificates to apply 証明書の名称 Type of certificates 身分上の事項に関する証明 戸籍記載事項 出生 離婚 Family Register （ 通） Birth （ 1通） Divorce 婚姻要件具備 婚姻 死亡 Single Marriage （ 通） （ 通） Death 公文書上の印章の証明 □官公署にかかるもの（ 通） □その他のもの（ 通） 前旅券と現旅券に係わる同一人物証明 現旅券番号（ 前旅券番号（ その他の証明 Others 必要部数 Quantity Total （ 通） （ 通） 1 通 通 ） ） 通 Total （ 通） ■ 提出先及び申請理由 Destination to Submit/Reason for Application 提出先 Destination to 上海市公安局出入境管理局 Submit 申請理由 Reason for Application 中国での居留許可申請のため。 ※ 在外公館記入欄 official use only 申請年月日 発行年月日 年 月 日 年 月 日 交付年月日 証明番号 年 月 日 証第 － 号 ～ 証第 － 号 通
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