受 付 番 号 箱根「 箱根「おおたいら」 おおたいら」在宅介護体験施設利用申込書 申込責任者（組合員） 利 用 区 分 （該当する番号に○を付してください。） ⒈ 在宅療養中である。（下記の表を記入ください。） 被保険者証番号 事業所記号 所 属 部 署 事 業 所 名 ⒉ 介護知識・技術の習得 生活自立度 （該当する番号に○を付してください。） 下記生活自立度Ⅰ～Ⅲに該当する方がこの施設の利用対象となります。 住所 右のワク内 に申込責任 者の自宅住 所を明記し てください。 都道 府県 Ⅰ 様 氏名 護 フ リ ガ ナ 氏 利用期間 用 被 護 者者 ⑵ 付 添 者 ⑴ 付 添 者 ⑵ 月 月 〒 男 ・ 女 組合員との 続 （間） 柄 ( 才） 日から 年 第２ （ （ 泊） ） 希望 年 日まで TEL 〒 男 ・ 女 利用者との ( 才） 続（間）柄 TEL 〒 男 ・ 女 利用者との ( 才） 続（間）柄 TEL 第１ 希望 年 年 月 月 〒 フ リ ガ ナ 氏 名 利用期間 自宅住所 第１ 希望 年 年 月 月 月 月 Ⅱ １．介助により外出し、日中はほとんどベットから離れて生活している。 （している ・ していない） Ⅲ ２．外出の頻度が少なく、日中も寝たきりの生活をしている。 （している ・ していない） 屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベッドの上での生活が主体である が座位を保つことができる。また、室内では車椅子なしで行動ができ、入浴するこ とができる。（できる ・ できない） １．車椅子に移乗し、食事、排泄はベッドから離れて行うことができる。 （できる ・ できない） ２．介助により車椅子に移乗することができる。 （できる ・ できない） １日中ベット上で過ごし、排泄、食事、着替において介助が必要である。 （ある ・ ない） 日から （ （ 泊） ） 日まで 日から （ （ 泊） ） Ⅳ 日まで 食生活 氏 名 自宅住所 氏 名 自宅住所 １．交通機関等を利用して外出することができる。（できる ・ できない） ２．隣近所へなら外出することができる。（できる ・ できない） 屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出することができない。 （できる ・ できない） １．自力で寝返りをうつことができる。（できる ・ できない） ２．自力では寝返りもうつことができない。（できる ・ できない） １．普通食（副食は普通食に準ずる）を食べることができる。（できる ・ できない） ２．軟食（かゆ等）なら食べることができる。（できる ・ できない） 〈ご利用に当たって〉 １．被介護者（２名を限度）又は利用者が複数の場合は申し出てください。 ２．組合員（事業主・被保険者）の被扶養者となっていない配偶者、子、両親は被扶養 者と同様の取扱いといたします。 ル ペ ン で 記 入 し 必 ず 二 枚 と も ご 提 出 く だ さ い 。。。。 介 自宅住所 男 ・ 女 組合員との 続 （間） 柄 ( 才） 日から 年 第２ （ （ 泊） ） 希望 年 日まで TEL 名 者 ⑴ - 何らかの障害等を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出すること ができる。（できる ・ できない） ボ 、、、、 自宅電話番号 被 利介 市 郡 二 枚 複 写 で す 。。。。 ーーーー TEL 〒 ( 見 本 )
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