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Engineer's Information
Contractor in Japan：
Contact Person：
TEL：
Email：
Project Name
Item No.
Equipment name
Name：
Engineer
Email：
Nationality：
Passport No.
Company name：
Department：
Company
Contact person on
Emergency ：
TEL:
Month Date, Day of Week
Departure from _____ Airport, Flight No.
Arrival at _____ Airport, Flight No.
Schedule
Departure from _____ Airport, Flight No.
Arrival at _____ Airport, Flight No.
Hotel name:
TEL:
Accommodation
Hotel name:
TEL:
Attachment: Passport copy
This information will be submitted to JICA HQs through the contractor of this
contract and shared with JICA overseas office ore JICA project in the country where
the engineer will be dispatched to in preparation for an emergency. It will be also
shared with the relevant persons in the implementing agency in the recipient country
in order to confirm if it accepts.
技師派遣情報
受注者：
担当者名：
TEL：
メールアドレス：
案件名
アイテムNo.
機材名
氏名：
ローマ字：
技師
メールアドレス：
パスポートNo.
会社名：
所属：
所属先
緊急連絡時責任者：
緊急時連絡TEL:
月　日（　）
（本邦出発空港名）発　（便名）
月　日（　）
（到着空港名）着　（便名）
月　日（　）
月　日（　）
派遣日程
月　日（　）
月　日（　）
月　日（　）
（出発空港名）発　（便名）
月　日（　）
（本邦到着空港名）着　（便名）
ホテル名：
宿泊先
TEL:
ホテル名：
TEL:
別添：パスポートコピー
本様式に記載される個人情報等は、当該契約の受注者を経てJICAに提供さ
れ、渡航先のJICA事務所やプロジェクト関係者に共有し、万一の場合の安否
確認等のために使用するほか、受入を確認するために相手国の受け入れ機関
の関係者にも提供します。

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